Президія РАН Медицина проти неоперабельного гепатоцелюлярного раку
Хірургічне лікування залишається сьогодні пріоритетним методом лікування ГЛР, проте, на жаль, переважна більшість пацієнтів на момент виявлення злоякісного ураження печінки визнаються вже неоперабельними. Незадовільна функція печінки, обсяг пухлинного ураження, наявність позапечінкових проявів та супутні захворювання лише менш ніж у третині випадків дозволяють виконати радикальне лікування. І більш ніж у половини прооперованих хворих протягом найближчих п'яти років виявляється рецидив захворювання.
Перерахуємо «золотий» набір підходів у лікуванні ГЛР: це резекція печінки, трансплантація печінки, локорегіонарне лікування (про яке я сьогодні говорю), системна хіміотерапія, яка досить інтенсивно впроваджується у цей процес, та варіанти поєднання цих технологій. Виконання трансплантації органу можливе менш ніж у п'ятої частини хворих на ГЛР, при цьому частота рецидивів після трансплантації – до 40%, після резекції печінки – до 70%. Це означає, що 90% хворих не можуть отримати радикальне лікування при гепатоцелюлярному раку печінки і трьом із чотирьох пацієнтів потрібний нехірургічний підхід до лікування.
До речі, на останньому європейському конгресі інтервенційних радіологів у 2014 році 83 доповіді (понад чверть повідомлень) було присвячено онкології, і більш ніж у половині з них було представлено результати емболізації при різних захворюваннях печінки. Це говорить про те, що ця проблема актуальна, і в сучасну класифікацію (на яку спираються всі гепатологи в Європі) інтервенційні радіологічні технології вже вписані як стандарт.
Треба сказати про обґрунтованість та передумови трансартеріальної хіміоемболізації при раку печінки. Це унікальнекровопостачання печінки, де є два кров'яні притоки — артеріальний і портальний. Більше 90% пухлин печінки постачається кров'ю з артеріального басейну, що створює технічну можливість для впливу на пухлину через її артеріальну систему. І це дозволяє також реалізувати щадне ставлення до неуражених ділянок печінки. Суперселективна можливість ефективного впливу заснована на наступному - можна по артеріях цілеспрямовано дійти до судини, яка живить пухлину, і ввести в неї дуже високі дози ліків. За такого способу введення цитостатиків значно знижується системний токсичний вплив на весь організм.
Показання до проведення трансартеріальної хіміоемболізації - це насамперед неоперабельний гепатоцелюлярний рак за відсутності позапечінкового прояву захворювання. Серед протипоказань слід зазначити тяжкий стан хворого та різні види супутніх захворювань, які технічно не дозволяють виконати цю процедуру.
Основний прогрес у розвитку цієї технології обумовлений розробкою та застосуванням спеціальних мікрокатетерів, що виготовляються за «космічними» технологіями — вони мають високу пружність і гнучкість і значну еластичність, і все це при зовнішньому діаметрі менше міліметра і при внутрішньому діаметрі в півміліметра. Ці катетери телескопічно, один через інший, можна направляти через стегновий, або кубітальний доступ в артеріальне русло і дійти до тих артерій у печінці, які безпосередньо живлять пухлину. Мікрокатетер проникає безпосередньо в судину, яка живить пухлину. При цьому важливо те, що можна доставити емболізуючий матеріал, не пошкоджуючи печінкові артерії, які кровопостачають нормальну тканину печінки.
Так з'являється можливість доставляти цілеспрямованоу пухлину цитостатик у лікувальних дозах. Ось яскравий приклад емболізації. Масивна пухлина в правій частці печінки має ідеальний варіант кровопостачання - одна судина. На контрольних комп'ютерних томограмах, виконаних місяць після емболізації, бачимо, що пухлина некротизована, — тобто. тканини вмирають, - а це, у свою чергу, означає, що пухлина повністю ішемізована (тобто позбавлена живильного кровопостачання). А через рік ми бачимо рубцеві зміни на місці пухлини, пункція яких не дала морфологічного пухлинного матеріалу. Пацієнт протягом трьох років живий та перебуває під наглядом.
Алгоритм лікування неоперабельних хворих на ГЦР в Онкологічному науковому центрі такий. Якщо у пацієнта пухлина менше 3 см і кількість пухлинних вузлів менше трьох – застосовуються пункційні технології. Це радіо-термоаблація, мікрохвильова аблація чи ін'єкції етанолу. Якщо ж ці показники перевищені, використовуються ті технології, про які ми зараз говоримо.
Про особливості проведення трансартеріальної хіміоемболізації. Це — паліативне втручання і дозволяє поетапно виконувати процедуру, при цьому, дотримуючись максимальної селективності, не навантажувати не пошкоджену тканину печінки зайвим токсичним впливом. Слід уникати емболізації артерій, які живлять нормальну печінку та враховувати анатомічні особливості кровопостачання. А також слід враховувати паразитарне кровопостачання, оскільки в міру свого зростання пухлина привертає для свого живлення судини з інших тканин, органів та структур. У нормі кровопостачання печінки здійснюється із системи черевного ствола. На ангіограмах це чітко бачимо: частина пухлини живиться з печінкових артерій, а частина пухлини харчується з діафрагмальної артерії. Тому введення ліків здійснюється як упечінкові, і у діафрагмальні артерії.
Як і всі хірургічні технології, представлена також має ускладнення. Це насамперед — постемболізаційний синдром, який зустрічається практично у всіх хворих (больові відчуття, нудота, блювання, підвищення температури). На щастя, тяжкі ускладнення, на кшталт абцесування печінки та гострої печінкової недостатності, трапляються лише у невеликому відсотку випадків – 2-3%. Є і ще одне потенційне ускладнення: після багатьох сеансів хіміоемболізації (в даному випадку після сьомого разу) інтиму судини, що живить пухлина, не витримує такого тривалого подразнюючого впливу цитостатика і руйнується - настає стійка стриктура судини, яка не дозволяє надалі провести в нього мікро виконання чергових сеансів лікування
Тим не менш, ми досягли певних результатів. Тотальний некроз пухлини, який вважається прогностично важливим елементом при лікуванні ГЛР, зустрівся майже у половини пацієнтів. Такий маркер, як альфа-фето-протеїн, який специфічний для гепатоцелюлярного раку, майже у 80% випадків значно знизився, а у частини хворих відмічено його зниження у десятки разів. І, нарешті – виживання. Однорічне виживання — майже 80%, дворічне — майже 50%, трирічне — 30%, чотирирічне — 17% і п'ятирічне виживання також, хоча невелике, але є. Іншими словами, середня тривалість життя «медіана» виживання — 23 місяці, що втричі вище, ніж за інших методів лікування неоперабельного гепатоцелюлярного раку.
Отже, інтервенційні радіологічні технології сьогодні дозволяють ефективно здійснювати локальний контроль пухлини та збільшити виживання неоперабельних хворих на гепатоцелюлярний рак — у ряді випадків до значень, порівнянних зрезультати хірургічного лікування. Європейці розраховують, що у 2020 р. радикальне лікування отримуватиме половина хворих. Але слід зазначити, що основний приріст цієї групи не буде за рахунок хірургічних технологій, а за рахунок ранньої діагностики. Тобто в цьому запорука успіху: ранні невеликі пухлини дозволяють застосувати весь спектр протипухлинного лікування, включаючи і той, про який ми сьогодні говоримо.
Які ще перспективні інтервенційні радіологічні технології сьогодні з'являються у світі? Це насамперед інноваційна технологія — т.зв. "Необоротна" електропорація. Її суть зводиться не до термічного впливу на пухлинну клітину як при радіотермоаблації, а до нетермічного пошкодження оболонки клітини високочастотними електричними розрядами. В оболонці пухлинної клітини виникають великі отвори, клітина не може самостійно відновити пошкодження такого розміру і йде в апоптоз, причому це відбувається повільно і без порушення тканин і анатомічних структур.
3D-навігація у реальному масштабі часу дозволяє позиціонувати робочу частину інструменту всередині організму у будь-якій точці. Поєднане застосування пункційних та внутрішньосудинних втручань різко підвищує ефективність цих технологій. Важливими є й інгібітори ангіогенезу — у поєднанні з малоінвазивними технологіями вони дозволяють контролювати новоутворення не тільки в печінці, а й у всьому організмі. Ми сподіваємося, що розробку вітчизняних інструментів для рентгенохірургії та мікросфер для таргетної доставки ліків все-таки буде доведено до кінця.
Щоб було зрозуміло, яка увага приділяється цьому напрямку (рентгенохірургічним методам впливу на пухлину), ми порівняли дані по різних країнах, девикористовується ці технології та де є ліжковий фонд виключно для застосування інтервенційних технологій. У Китаї – понад 60% лікарень, у Японії – понад 50%, у європейських країнах – 17%, у Канаді – 11%. А у нашій країні? Ми можемо по пальцях однієї руки перерахувати ці центри.
Необхідно всебічно взаємодіяти з лікарями інших спеціальностей, зокрема гепатологами та трансплантологами, завдання яких безпосередньо можуть залежати від представленої нами сьогодні технології, а також мати кооперацію з європейськими центрами. Необхідно також здійснити створення національної кооперативної програми з діагностики та лікування гепатоцелюлярного раку та створити навчально-методичний центр – центр компетенції з радіології в онкології.