Причини та симптоми карциноїдного синдрому

Карциноїд (карциноїдний синдром) - потенційно-злоякісна гормонально-активна пухлина, що рідко зустрічається, походить з аргентофільних клітин. Найчастіше карциноїдні пухлини локалізуються в шлунково-кишковому тракті, рідше вони виникають у бронхах, жовчному міхурі, підшлунковій залозі та яєчниках. Розміри пухлин, як правило, не великі та варіюють від 0,1 до 3 см.

Карциноїдний синдром - це захворювання, обумовлене циркуляцією медіаторів, яке проявляється почервонінням шкіри (90%), діареєю (75%), шумним диханням (20%), ендокардіальним фіброзом (33%), ураженням клапанів правого відділу серця; іноді має місце плевральний, перитонеальний чи ретроперитонеальний фіброз.

Етіологія карциноїду, як та інших пухлин, поки неясна. Походження багатьох симптомів захворювання зумовлено гормональною активністю пухлини. Доведено значне виділення клітинами пухлини серотоніну, лізилбрадикініна та брадикініну, гістаміну, простагландинів.

Розвиток карциноїдного синдрому обумовлено гормональноактивною пухлиною, що виходить з ентерохромафінних (аргентафінних) клітин кишечника (клітин Кульчицького). При цьому наростаючим кишковим порушенням супроводжує гіпертензивний синдром.

Класифікація

Один із найбільш доцільних підходів до класифікації карциноїдних пухлин шлунково-кишкового тракту — їх поділ за ембріогенезом на передні, середні та задні. Відповідно до цього виділяють:

Карциноїдні пухлини передньої частини травної трубки (бронхи, шлунок, дванадцятипала кишка, підшлункова залоза); ці новоутворення аргентафінно-негативні, містять малу кількість серотоніну, іноді секретують 5-окситриптофан і АКТГ, здатні метастазувати в кістки;
Карциноїди середньої частини травної трубки (худий,здухвинна, правий відділ товстої кишки) - аргентафінно-позитивні, містять багато серотоніну, рідко секретують серотонін або АКТГ, рідко дають метастази;
Карциноїдні пухлини задньої частини травної трубки (поперечна ободова кишка, низхідна ободова і пряма кишка) - аргентафінно-негативні, рідко містять серотонін і АКТГ, можуть метастазувати в кістки. Іноді вони також виявляються у статевих залозах, простаті, нирках, грудних залозах, вилочковій залозі або шкірі.

Симптоми, течія карциноїду складаються з місцевих симптомів, обумовлених самою пухлиною, і так званого карциноїдного синдрому, зумовленого її гормональною активністю. Місцеві прояви – це локальна болючість; нерідко відзначаються ознаки, що нагадують гострий або хронічний апендицит (при найчастішій локалізації пухлини в червоподібному відростку) або симптоми кишкової непрохідності, кишкової кровотечі (при локалізації в тонкій або товстій кишці), біль при дефекації і виділення з калом алої крові ( ), схуднення, анемізація. Карциноїдний синдром включає своєрідні вазомоторні реакції, напади бронхоспазму, гіперперистальтики шлунково-кишкового тракту, характерні зміни шкіри, ураження серця та легеневої артерії. У вираженій формі він спостерігається не у всіх хворих, частіше при метастазах пухлини в печінку та інші органи, особливо множинні.

Типовими симптомами є:

Гіперемія
Діарея
Біль в животі
Хрипи через бронхоспазму (звуження дихальних шляхів)
Захворювання клапанів серця
Оперативне втручання може спровокувати ускладнення, відоме як карциноїдний криз.

Гіперемія є найпоширенішим симптомомкарциноїдного синдрому. У 90% пацієнтів гіперемія виникає під час захворювання. Гіперемія характеризується почервонінням або зміною кольору обличчя та шиї (або верхніх частин тіла), а також підвищенням температури. Приступи гіперемії зазвичай виникають раптово, спонтанно, вони також можуть бути спричинені емоційним стресом, фізичним стресом або алкоголем.

Приступи гіперемії можуть тривати від хвилини до кількох годин. Гіперемія може супроводжуватися прискореним серцебиттям, низьким артеріальним тиском або нападами запаморочення, якщо артеріальний тиск сильно падає і кров не надходить у мозок. Рідко гіперемія супроводжується високим артеріальним тиском. Гормони, які відповідають за гіперемію, остаточно не розпізнані.

Діарея – другий важливий симптом карциноїдного синдрому. Приблизно у 75% пацієнтів із карциноїдним синдромом спостерігається діарея. Діарея часто виникає поряд з гіперемією, але може виникнути і без неї. При карциноїдному синдромі діарея найчастіше виникає через серотоніну.

Серцеві захворювання виникають у 50% пацієнтів із карциноїдним синдромом. Карциноїдний синдром зазвичай веде до рубцювання та тугорухливості легеневого клапана правої частини серця. Тугорухливість цих двох клапанів знижує здатність серця перекачувати кров із правого шлуночка в легені та інші частини тіла, що може призвести до серцевої недостатності.

Типові симптоми серцевої недостатності включають збільшення печінки (внаслідок забезпечення кров'ю серця при серцевій недостатності, коли воно не здатне перекачати всю кров, що надходить), набряки ніг і кісточок (водянка), набряк черевної порожнини через скупчення рідини (черевна водянка). Причиною ураження тристулкового та легеневого клапанів серця при карциноїдномусиндромі, як правило, є інтенсивний тривалий вплив серотоніну на кров.

Карциноїдний напад може призвести до смерті. Найкращим способом запобігання карциноїдного нападу є хірургічне втручання.

Хрипи з'являються приблизно у 10% пацієнтів із карциноїдним синдромом. Хрипи - наслідок бронхоспазму (спазму дихальних шляхів), який виникає в результаті виділення гормонів карциноїдною пухлиною.

Біль у животі є поширеним симптомом у пацієнтів із карциноїдним синдромом. Біль може виникати через метастази в печінці, через те, що пухлина вражає сусідні тканини і органи, або кишкової непрохідності.

Діагностика

Імунофлюоресцентні дослідження підтверджують наявність нейропептидів (серотоніну, субстанції Р та нейротензину) у карциноїдних пухлинах. Визначення карциноембріонального антигену (СЕА) у діагностиці карциноїдних пухлин також має певний сенс: його рівень зазвичай нормальний чи мінімальний. Якщо концентрація СЕА підвищена, слід підозрювати іншу пухлину.

Комплексна топічна діагностика карциноїдів передбачає рент-генологічне дослідження, комп'ютерну томографію, ультразвукове сканування, застосування імуноауторадіографічних методів визначення гормонів у крові, селективну артеріо- і флебографію, сцинтиграфію з індієм-111-октреотидом. Застосування всього комплексу сучасних методів дослідження (рентгеноскопія, ендоскопія, селективна артеріо- та флебографія, УЗД, комп'ютерна томграфія, радіонуклідні дослідження, визначення гормонів у крові, імуногістохімічне дослідження біоптатів пухлини) забезпечує правильний діагноз у 76,9.

Розглядаючи загальніпринципи терапії карциноїдного синдрому слід зазначити, що доцільно найбільш раннє видалення пухлини. Разом з тим необхідно пам'ятати, що клінічні прояви карциноїдного синдрому часто виникають у тих випадках, коли вже є функціонально активні метастази в печінці. У цьому випадку радикальне хірургічне лікування неможливе. Однак пом'якшення клініки карциноїдного синдрому можна досягти шляхом висічення можливо більшої частини метастазів, зменшуючи, таким чином, загальну кількість серотонінпродукуючої тканини. Якщо хірургічне втручання з будь-яких причин неможливе, може бути використана рентгенотерапія, ефективність якої, проте невелика внаслідок резистентності карциноїдних пухлин до променевого впливу. Після променевої терапії не отримано достовірних даних щодо збільшення тривалості життя.

Доцільно рекомендувати хворим виключати з їжі серотонінсодержащіе продукти, до яких, в першу чергу, належать томати, сливи, волоські горіхи, баклажани, ананаси та банани.

Деякі антидепресанти - флуоксетин, сертралін, флувоксамін, пароксетин можуть бути використані для симптоматичної терапії.

Блокатори Н1 та Н2–рецепторів гістаміну (циметидин, ранітидин, дифенгідрамін/димедрол) ефективні при карциноїдах, що продукують переважно гістамін. Лоперамід (імодіум) використовується для усунення діареї.

Синтетичні аналоги соматостатину – октреотид (сандостатин) та ланреотид (соматулін) – широко використовуються для лікування карциноїдного синдрому. Сандостатин, взаємодіючи із рецепторами соматостатину, пригнічує продукцію активних речовин пухлиною. Рекомендований режим використання сандостатину (октреотиду) при лікуванні карциноїдного та нейроендокринного синдромів – по 150–500 мкгпідшкірно 3 рази на день. Препарат збільшує виживання хворих з карциноїдними пухлинами та наявністю метастазів, покращує якість життя хворих, полегшуючи або усуваючи припливи, моторну дисфункцію кишечника, діарею.

Проведено численні дослідження щодо використання а-інтерферону у хворих з карциноїдними пухлинами. Для лікування хворих використовували дози а-інтерферону 3-9 ME підшкірно 3-7 разів на тиждень. Використання вищих доз препарату не покращує показників лікування, але значно підвищує відсоток токсичних реакцій. При лікуванні а–інтерфероном покращення спостерігається у 30–75 % випадків.

Лікування артеріальної гіпертензії проводиться за загальними правилами. У ряді випадків лікування має бути спрямоване на боротьбу з ускладненнями карциноїдного синдрому, таким як серцево-судинна недостатність, шлунково-кишкові кровотечі та ін. Слід зазначити, що тривалість перебігу захворювання (10 і більше років), значне виснаження хворих на карциноїдний синдром вимагає призначення загальнозміцнюючої терапії.

Таким чином, головним видом лікування хворих з карциноїдними та нейроендокринними пухлинами є хірургічний метод. Їхнє лікарське лікування базується на хіміотерапії, використанні аналогів соматостатину та а-інтерферонів.