Придбана пупкова грижа
Отримані пупкові грижі становлять 3-5% всіх зовнішніх гриж живота. Особливо часто вони виникають у жінок, що швидко розповніли у віці після 30 років. Причина їх утворення – дефекти анатомічної будови пупкового кільця, підвищення внутрішньочеревного тиску та розтяг передньої черевної стінки (вагітність, ожиріння, метеоризм, пухлини черевної порожнини). Після широкого впровадження у клінічну практику лапароскопічних операцій з'явилася значна група пацієнтів, у яких грижі розвиваються у пупці – типовому місці введення троакара. Пупкові грижі у дорослих зазвичай швидко збільшуються в розмірах, що пов'язано з прогресуючим послабленням черевної стінки загалом.
Величина пупкової грижі в діаметрі може бути різною: від 1-2 см і до 20-30 см і навіть більше. Для цієї грижі характерне істотне переважання розмірів грижового випинання над діаметром грижових воріт. Навіть за дуже великих гриж грижні ворота відносно малі і рідко досягають в діаметрі більше 10 см. Вузькі грижові ворота, з одного боку, полегшують пластику, а з іншого - стають причиною таких ускладнень, як хронічна непрохідність кишечника і утиск внутрішніх органів. Грижові ворота зазвичай мають округлу форму. При великих грижах і відвислому животі вони знаходяться у верхньому відділі грижового випинання. Апоневроз та м'язи в зоні грижових воріт нерідко витончені, атрофічні та розволокнені. Пупкові грижі досить часто поєднуються з діастазом прямих м'язів живота та епігастральними грижами. Це необхідно мати на увазі при виборі способу операції.
Грижовий мішок зазвичай тонкий, міцно спаяний з розтягнутою та витонченою шкірою та краями грижових воріт. При тривало існуючих і багаторазово рецидивуючих грижах стінка мішка представлена досить щільноюрубцевою тканиною з множинними камерами та перегородками. Грижовим вмістом пупкових гриж найчастіше бувають сальник, петлі тонкої та поперечної ободової кишки.
Операції при пупковій грижі
Найбільш доцільний метод знеболювання при проведенні оперативного лікування невеликих пупкових гриж – місцева анестезія, а при грижах великого розміру – ендотрахеальний наркоз або перидуральна анестезія.
При проведенні місцевої анестезії на животі пацієнта відзначають поперечно розташований овал, у центрі якого знаходиться пупкова грижа. Розміри овалу визначають не тільки величиною грижі, але й необхідністю висічення з покривів живота надлишкової кількості шкіри та підшкірної жирової клітковини, щоб одночасно розвантажити стінку живота та прибрати його відвисання. По лінії передбачуваного розрізу новокаїном проводять тугу інфільтрацію на всю товщу до апоневрозу. Після розтину шкіри та підшкірної жирової клітковини розчин анестетика вводять під апоневроз білої лінії та під передню стінку піхви прямих м'язів живота. Потім додатково роблять кілька ін'єкцій розчину новокаїну в клітковину, що оточує шийку грижового мішка, щоб він проник у передочеревинну клітковину.
При невеликих грижових воротах для закриття у дорослих зазвичай використовують методи з подвоєнням апоневрозу. У тому числі відзначимо насамперед спосіб братів Мейо (1901), і навіть спосіб К.С. Сапежко (1900). При значних розмірах грижових воріт використовують синтетичні сітчасті протези. Інші способи пластики через їхню ненадійність або надмірну складність у клінічній практиці не застосовують.
Спосіб Мейо
Двома облямовуючими розрізами в поперечному напрямку виробляють висічення грижового утворення разом з надмірною жировою клітковиною. Апоневроз відокремлюють відпідшкірної клітковини на відстані 5-6 см від грижових воріт і розтинають у поперечному напрямку до внутрішніх країв прямих м'язів живота. Цей розріз необхідний, щоб полегшити занурення грижового вмісту в черевну порожнину і створити дуплікатуру апоневрозу. При цьому не слід пошкоджувати парієтальну очеревину, що лежить позаду. Потім виділяють і розкривають шийку грижового мішка, що іноді зустрічає труднощі через припаяний до цієї частини сальника або кишки.
У таких випадках розшукують вільне від зрощень місце в грижовому мішку, розкривають його та розтинають у напрямку вільної частини. Краї пересіченого мішка захоплюють затискачами, щоб вони не вислизнули в глибину рани. Тепер вся частина, що видаляється, фіксована тільки за прирощений до стінки грижового мішка сальник або петлю кишки. Якщо це тільки сальник, то його резецирують частинами між затискачами. Нерідко внутрішня поверхня грижового мішка буває зрощена з петлею кишки. У цьому випадку зрощення роз'єднують гострим шляхом, намагаючись не зашкодити серозному покриву кишки. Невелику кровоточивість, що виникає з дрібних судин стінки кишки, зупиняють лігування. Після звільнення кишки або сальника від стінки грижового мішка їх занурюють у черевну порожнину.
Краї парієтальної очеревини відокремлюють від країв апоневрозу на 4 см догори і 1 см донизу і зшивають безперервним швом по краю грижових воріт. Потім накладають U-подібні шви з таким розрахунком, щоб нижній клапоть розташовувався під верхнім, а ширина дуплікатури апоневрозу склала 2-3 см. При одночасному стягуванні всіх накладених U-подібних швів верхня частина апоневрозу натягується на нижню. У такому положенні зав'язують шви. Другим рядом вузлових швів верхній клапоть пришивають до нижнього у вигляді дуплікатури (рис. 68-12).
Мал. 68-12. Пластика грижових воріт при пупковій грижі по Мейо.
Рану пошарово вшивають поверх підведеного до її ложі дренажу. Дренаж виводять назовні через контрапертуру, з'єднують з відсмоктуванням і залишають на добу.
Вважають косметично непривабливим видаляти пупок. Його доводиться вимушено січати лише при виражених змінах шкіри в області пупка у пацієнтів з великими розмірами грижі. В цьому випадку грижовий мішок тісно спаяний з пупком і сильно витонченою шкірою. Якщо не видаляти пупок і витончену частину шкіри, під ними утворюється порожнина, де накопичується серозна рідина, що легко інфікується, а шкіра, позбавлена харчування, некротизується. При невеликих пупкових грижах пупок зберігають. Для цього замість розрізу, що облямовує, використовують дугоподібне розсічення тканин в нижній частині пупка. Такий розріз дає достатній доступ до зони пупкового кільця і стає малопомітним у віддалені терміни після операції. Після обробки грижового мішка та пластики грижових воріт пупок зсередини підшивають до апоневрозу одним швом.
При пластиці грижових воріт за методикою Мейо дуплікатура апоневрозу білої лінії розташовується у поперечному напрямку. Доведено, що шви, накладені у поперечному напрямку, відчувають менший натяг, ніж поздовжні. Поздовжній шов при загоєнні знаходиться під постійною дією сил, що розтягують, викликаних скороченням косих і поперечних м'язів живота. У зв'язку з більшою надійністю методика Мейо стала найпопулярнішою серед хірургів.
Спосіб Сапіжка
Виробляють два поздовжніх розрізу, що облямовують грижу, щоб висікти в'ялу змінену шкіру разом з пупком. Пупок можна зберегти лише за невеликих гриж. Виділення, обробку та видалення грижового мішка виробляють, як і за попереднього способу. Апоневроз розтинаютьвгору та вниз до місць, де біла лінія живота звужується і виглядає малозмінною. Верхня частина розрізу захоплює і ворота епігастральної грижі, якщо є. Для щільного дотику фасцій прямих м'язів живота та утворення щільного рубця парієтальну очеревину відокремлюють ножицями на 2-3 см від задньої поверхні піхви одного з прямих м'язів живота. Черевину зшивають безперервним швом край у край.
Потім один край розсіченого апоневрозу підшивають поруч вузлових швів до задньої стінки піхви прямого м'яза живота протилежної сторони, де попередньо була відокремлена очеревина. Інший край апоневрозу, що залишився вільним, укладають на передню стінку піхви прямого м'яза живота протилежного боку і фіксують вузловими швами. Таким чином, утворюється подовжньо розташована дуплікатура тканин шириною 2-3 см. Недоліки даної методики - значне натягування швів і тканин в області зони пластики, низька міцність рубця та підвищення внутрішньочеревного тиску.
До цього способу пластики вдаються переважно при поєднанні пупкової грижі з епігастральними грижами або діастазом прямих м'язів живота. При великих розмірах пупкового кільця закрити його власними тканинами без значного натягу швів не завжди можливо. У таких випадках вдаються до ненатяжної пластики грижових воріт із використанням сітчастого синтетичного експлантату. При цьому техніка операції аналогічна така при післяопераційних грижах.