Прилепська В
ФГУ Науковий Центр Акушерства, гінекології та перинатології Федерального Агентства з високотехнологічної медичної допомоги Москва
В даний час спостерігається тенденція збільшення випадків хронічного рецидивуючого вульвовагінального кандидозу (ХРВК). Незважаючи на успіхи, досягнуті у вивченні проблеми кандидозної інфекції, та велика різноманітність існуючих протигрибкових препаратів, дотепер не вироблено єдиної та ефективної схеми лікування хронічного рецидивуючого вульвовагінального кандидозу. Мета дослідження: Оцінити ефективність та безпеку комбінованої терапії препаратом «Ліварол», супозиторії вагінальні, виробництва ВАТ «Ніжфарм» у поєднанні з системним використанням препарату «Дифлюкан» у пацієнток, які страждають на хронічний рецидивуючий вульвовагінальний кандидоз. Матеріали та методи: У дослідження були включені 30 жінок у віці 18-50 років (середній вік 27,1 + 1,1 року) з рецидивним вульвовагінальним кандидозом (4 і більше епізоду протягом 1 року), стадії загострення: з клінічними проявами та мікробіологічною верифікацією діагнозу. У всіх пацієнток виключені інфекції, що передаються статевим шляхом. Для постановки діагнозу ХРВК застосовувалися клінічне та гінекологічне обстеження: аналіз анамнестичних даних, скарг пацієнтки, огляд вульви, слизових піхви та шийки матки у дзеркалах, бімануальне гінекологічне дослідження. Мікробіологічна діагностика ґрунтувалася на оцінці стану мікроценозу піхви за результатами комплексного дослідження: мікроскопії вагінальних мазків,пофарбованих за Грамом, і культурального дослідження вагінального вмісту. Для ідентифікації дріжджоподібних грибів використовували тест-систему Mycotube (BBL), а також додаткові тести, що дозволяють оцінити характер колоній, здатність формувати паросткові трубки, псевдоміцелій і хламідоспори. Всі штами грибів, виділені при первинному дослідженні, а також штами, виділені з вагінального виділення у разі неефективного лікування, тестували на чутливість до антимікотик. Чутливість грибів до антимікотичних препаратів оцінювали за допомогою тест-системи Fungitest (BioRad), що є модифікацією стандарту M-27 і відтворює стандарти NCCLS. Усім пацієнткам призначали «Дифлюкан» у дозі 150 мг per os одноразово в поєднанні з препаратом «Ліварол» по 1 супозиторію (400 мг кетоконазолу) щодня інтравагінально на ніч протягом 10 днів. У подальшому протирецидивна терапія включала призначення препарату Ліварол по 1 супозиторію на ніч протягом 5 днів перед менструацією протягом 6 місяців. Ефективність терапії оцінювали на підставі динаміки скарг пацієнтки, клінічних ознак захворювання та результатів мікробіологічного дослідження через 12-15 днів та 3, 6 та 12 місяців від початку терапії. Результати: Більшість пацієнток - 28 (93,3%) пред'являли скарги на свербіж у піхву та в області зовнішніх статевих органів; виділення із статевих шляхів відзначали 17 (56,7%); печіння у сфері зовнішніх статевих органів - 14 (46,7%); дизуричні розлади – 13 (43,3%) пацієнток. При гінекологічному огляді у всіх пацієнток відзначалася гіперемія та набряк слизової оболонки піхви, шийки матки та вульви, які не мали вираженого характеру. При розширеній кольпоскопії у всіх пацієнток виявлено ознаки екзоцервіциту.Мікробіологічне дослідження показало, що у 23 жінок (76,7%) діагностовано класичний варіант ВЛК, у 7 (23,3%) – поєднана форма бактеріального вагінозу (БВ) та ВЛК. При ідентифікації дріжджоподібних грибів було встановлено, що вони були представлені двома родами: Candida та Saccharomyces. У всіх жінок дріжджоподібні гриби виділені у монокультурі. Всього виділено 30 штамів грибів: 25 штамів (83,3%) Candida albicans, 3 штаму (10%) Saccharomyces cerevisiae та 2 штаму (6,7%) Candida glabrata. Тестування грибів, виділених при первинному дослідженні, на чутливість до антимікотик показало, що з 30 штамів виділених грибів 26 (86,7%) були чутливі до всіх 6 вивчених препаратів. З 25 штамів Candida albicans 22 (88,0%) були чутливі до амфотерицину, флуцитозину, міконазолу, кетоконазолу, флуконазолу та ітраконазолу. Три штами (12,0%) Candida albicans були стійкі або мали проміжний тип стійкості до 1 – 5 антимікотиків: в одному випадку відмічено проміжний тип стійкості до ітраконазолу та міконазолу, в іншому відзначена стійкість до флуцитозину, міконазолу, кетокконазолу, флу третій штам був резистентний до флуцитозину. Серед 5 штамів не - albicans всі штами Saccharomyces cerevisiae були чутливі до всіх вивчених антимікотик. З двох штамів Candida glabrata один був чутливий до всіх антимікотик, інший був помірно стійкий до міконазолу та ітраконазолу. Таким чином, більшість штамів виділених грибів (29 з 30) (96,7%) були чутливі до кетоконазолу - активної складової препарату Ліварол, і флуконазолу. Ефективність терапії ХРВК через 12-15 днів від початку терапії досягнута у 29 жінок (96,7%) за даними клініко-мікробіологічного дослідження. При контрольному клініко-У мікробіологічному дослідженні через 3 місяці від початку терапії не виявлено рецидиву захворювання в жодному випадку. У процесі динамічного спостереження через 6 місяців від початку терапії встановлено, що рецидив захворювання відмічено у 1 із 29 (3,4%) пацієнтки. При детальному опитуванні пацієнтки було виявлено, що клінічні прояви захворювання на ВВК пацієнтка відзначає після перенесеного ГРВІ. Через 7 місяців від початку терапії 1 пацієнтка звернулася зі скаргами, характерними для ВВК: свербіж та печіння в області зовнішніх статевих органів, виділення зі статевих шляхів. Клінічно та мікробіологічно у даної пацієнтки був підтверджений рецидив ВЛК. Контрольне клініко-мікробіологічне дослідження через 12 місяців від початку терапії виявило рецидив захворювання у 2 пацієнток. Обидві пацієнтки пов'язують поновлення клінічних проявів захворювання з прийомом антибактеріальних препаратів щодо супутніх захворювань: в одному випадку перенесений бронхіт, в іншому – загострення циститу. Таким чином, віддалені результати через 6-12 місяців від початку терапії ХРВК свідчать про рецидив захворювання у 4 жінок (13,8%). Ідентифікація збудників рецидиву захворювання показала, що всі штами, як і при первинному дослідженні, належали до Candida albicans і всі 4 штами були чутливі до всіх вивчених препаратів. У процесі вивчення терапевтичної ефективності оцінювалася безпека та переносимість препарату на основі реєстрації небажаних явищ. Побічні реакції у вигляді легкої нудоти та печіння в області вульви та піхви були відзначені у 2-х пацієнток, що не вимагало відміни препарату та призначення додаткової терапії. Висновок: Таким чином, проведене клініко-лабораторне дослідження показало, що ефективність комбінованої терапіїпрепаратом Ліварол у поєднанні з Дифлюканом при лікуванні ХРВК склала 96,7%. Враховуючи, що частка Candida albicans у структурі збудників ВЛК склала 83,3% при майже 100% чутливості до кетоконазолу (Ліваролу) та флуконазолу (Діфлюкану) та елімінації гриба після лікування, очевидна доцільність комбінованої терапії у лікуванні ХРВК. Використання препарату Ліварол з протирецидивною метою протягом 6 місяців показало високу його ефективність. Ефективність терапії через 6 місяців з початку терапії становила 96,6%. Віддалені результати через 7-12 місяців від початку терапії показали досить високу ефективність лікування, яка склала 89,3%. Дані дослідження дозволяють рекомендувати комбіновану терапію препаратом «Ліварол» у поєднанні з «Діфлюканом» для лікування хронічного вульвовагінального кандидозу, що рецидивує.