Прискорена госпітальна реабілітація після коронарного шунтування зі штучним кровообігом
• рентгенографія органів грудної клітки, за потреби – спірометрія, комп'ютерна томографія легень; • реєстрація серії електрокардіограм (ЕКГ); • добове моніторування ЕКГ; • реєстрація ехокардіограм (ЕхоКГ); • коронарівентрикулографія; • ультразвукове дуплексне сканування брахіоцефальних артерій, за необхідності – магнітно-резонансна томографія головного мозку; • огляд невролога; • огляд стоматолога; • езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС); • клініко-лабораторні тести; • додаткові інструментальні та лабораторні методи діагностики супутньої патології.
Під час операції у всіх випадках ми використовували збалансовану комбіновану багатокомпонентну анестезію. Під час операції та 1 добу лікування в ОАР застосовували системи гемоконцентрації для аутогемотрансфузії «Агат». Всім хворим інтраопераційно підшивали епікардіальні електроди для здійснення тимчасової електрокардіостимуляції. Післяопераційне лікування та реабілітацію на етапі ОАР та в кардіохірургічному відділенні у всіх пацієнтів проводили відповідно до поданого наприкінці статті протоколу. З усіх 690 хворих, оперованих у зазначені терміни, післяопераційний період у 83 (12%) пацієнтів віком 38-79 років (у середньому 55,7±7,9 року) не перевищив 9 діб, з них чоловіків було 76 , жінок – 7 людей. За даними коронароангіографії (КАГ), усі пацієнти мали множину атеросклеротичного ураження коронарних артерій (3 артерії та більше зі стенозами – понад 70%). У значної частини (39%) хворих виявлено гемодинамічно значуще ураження ствола лівої коронарної артерії (стеноз більш50%). У табл. 1 представлено клінічну характеристику цієї групи хворих.
Більшість хворих мали надмірну масу тіла (індекс маси тіла – ІМТ – 28,1±2,8), а у 14 (17%) пацієнтів було ожиріння І ступеня. На момент госпіталізації більшість хворих з артеріальною гіпертонією (АГ) отримували ефективну гіпотензивну терапію, про що свідчило розподіл пацієнтів за ступенем підвищення артеріального тиску (АТ) (класифікація ВНОК, 2007 р.): І ступінь – 48 (79%), ІІ ступінь – 8 (13%), ІІІ ступінь – 5 (8%). Не було пацієнтів з порушенням мозкового кровообігу в анамнезі, проте у 22 (27%) хворих відзначені явища дисциркуляторної енцефалопатії І стадії, при цьому тільки у 10 (12%) хворих, за даними доплерівського дослідження, була поразка однієї з внутрішніх сонних артерій зі стенозом понад 50%. Таким чином, пацієнти, у яких термін стаціонарного лікування після операції не перевищив 9 діб, вихідно являли собою групу зі стабільним перебігом ІХС: стабільною стенокардією II–IV функціонального класу (ФК) із збереженою систолічною функцією лівого шлуночка (ЛШ), без клінічно значущої недостатності кровообігу, що загрожують життю порушень ритму серця. У всіх хворих на постінфарктний кардіосклероз явища ремоделювання ЛШ були виражені помірно. У жодного з цих хворих при ехокардіографічному (ЕхоКГ) дослідженні не було ознак аневризми ЛШ, вираженої систолічної дисфункції (фракція викиду ЛШ – ФВЛШ – 58,3±6,9%, кінцевий діастолічний розмір ЛШ – КДРЛШ – 5,2±0, 58 см). Пацієнтів з нестабільною стенокардією в цій групі не було, так само як і пацієнтів з вираженим ожирінням, інсулінозалежним цукровим діабетом (ЦД), ураженням ЦНС зі значним неврологічним дефіцитом, нирковою та дихальною.недостатністю. У більшості пацієнтів вже на амбулаторному етапі було проведено адекватну корекцію АГ та метаболічних порушень.
РезультатиУсім 83 пацієнтам цієї групи було виконано операцію КШ в умовах ІЧ з використанням мікрохірургічної техніки – операційного мікроскопа [9]. Шунтування ПНА у всіх випадках здійснювали за допомогою лівої внутрішньої грудної артерії (ЛВГА). Для васкуляризації інших уражених артерій у більшості випадків використані аутовенозні трансплантати. Бімамарне шунтування ПНА та діагональної артерії з накладенням Y-подібного анастомозу було виконано у 3 пацієнтів молодого віку з високим ризиком оклюзії аутовенозних шунтів через наявність вираженої дисліпідемії. Секвенційне аутовенозне шунтування виконано у 8 хворих, ще у 6 пацієнтів використовували штучну Y-конструкцію з аутовенозних трансплантатів. Одному хворому накладення дистального анастомозу виявилося можливим лише після коронарної ендартеректомії. Таким чином, більшості хворих операцію реваскуляризації було виконано за стандартною методикою: маммар-окоронарне шунтування ПНА у поєднанні з аортокоронарним аутовенозним шунтуванням. У жодному разі не виконували комбінованого втручання (ендовентрикулопластика, реконструктивні операції на клапанному апараті серця). Тільки у 1 пацієнта з приводу критичного стенозу лівої внутрішньої сонної артерії було виконано одномоментну каротидну ендартеректомію. Основні характеристики виконаного хірургічного втручання та періоду лікування в ОАР представлені у табл. 2. У ранньому післяопераційному періоді у хворих не відмічено кардіальних ускладнень (пароксизми миготливої аритмії, інші порушення ритму, епізоди нестабільності гемодинаміки, перикардит), ускладнень зісторони легень (пневмонія, плеврит), ранових ускладнень (некроз шкіри, медіастиніт). Ні в кого з пацієнтів не змінився неврологічний статус порівняно з доопераційними даними (спеціальної оцінки нейропсихологічного статусу не робили, проте клінічно значимих порушень у когнітивній, мнестичній та емоційній сферах не зазначено).
I. Передопераційне обстеження та підготовка до операції. II. Широке впровадження сучасних хірургічних технологій та методів ІЧ. III. Оптимізація кардіоанестезіологічної підтримки ОАР. IV. Кардіологічна реабілітація за умов кардіохірургічного відділення.