Призначення гепарину при ТЕЛА
Перед призначенням гепаринуслід оцінити ризик кровотеч (чи були такі в анамнезі на фоні прийому антикоагулянтів або анамнестичні вказівки на патологію гемостазу — геморагічні діатези або хвороби крові; чи є тромбоцитопенія чи дефіцит вітаміну К); встановити наявність тяжких супутніх захворювань (печінки, нирок) або вид прийнятих ЛЗ; з'ясувати, чи немає у даного хворого підвищеної чутливості до гепарину і досягти зниження АТ менше 200/120 мм рт.ст. Літній вік хворого також погіршує можливості лікування гепарином. Часто необхідний ректальний огляд пацієнта, щоб уникнути прихованої кровотечі.
Для швидкого досягненнягіпокоагуляції, відразу вводять навантажувальну дозу (болюс) — внутрішньовенно 5000—10 000 од НФГ (80 од/кг маси тіла), потім проводиться безперервна внутрішньовенна інфузія (швидкість залежить від маси тіла і становить 18 од. /кгч або 1680 од/год і не повинна бути менше 1250 од/год) не менше доби під контролем активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТВ), яке має збільшитися у 2 рази порівняно з вихідним. Уривчасте введення НФГ краще не допускати. Підтримуюча доза становить 30000-40000 од/добу. Низькі дози НФГ призначаються, якщо є високий ризик кровотеч.
Ряду хворих потрібні великі дози гепарину внаслідок того, що він зв'язується білками плазми. До основних недоліків НФГ відносять: необхідність індивідуального підбору дози під контролем АЧТВ та необхідність тривалого (кілька днів) внутрішньовенного введення, «реактивація» хвороби після припинення інфузії та можливості розвитку імунної тромбоцитопенії з парадоксальним підвищенням небезпеки тромбозів.
У зв'язку з цим на початковійфазі лікування гепаринуможна замінити на НМВГ (наприклад,фрагмін підшкірно по 100 МО/кг 2 рази на добу; одноразова доза не повинна перевищувати 180 000 ME) у стабільних хворих. Основні переваги НМВГ перед НФГ: велика біодоступність; відсутність необхідності контролю за АЧТВ; можливість призначення в амбулаторних умовах (1-2 рази на добу), підшкірне введення та тривале застосування (до кількох місяців); забезпечення рівномірного терапевтичного ефекту. Оптимальна тривалість терапії антикоагулянтами невідома. Вважають, що її тривале проведення зменшує ризик рецидивів ТЕЛА.
Моніторинггепаринотерапіїповодиться таким чином. Перша оцінка АЧТВ здійснюється через 4-6 годин після початкового болюса і потім щодня (якщо необхідно, то й частіше). Для отримання адекватного терапевтичного ефекту від дози НФГ необхідно, щоб АЧТВ подовжилося більш ніж 1,5-2,5 рази від контролю. Якщо АЧТВ не подовжується (збільшення менше 1,5 рази) і необхідний швидкий ефект дії НФГ, то додатково вводять болюсом 5000 од гепарину або підвищують швидкість перфузії на 10% (добова доза НФГ має бути збільшена на 2000-4000 од), з наступним повторним виміром АЧТВ. Призначення НФГ у дозі понад 30 000 од./добу захищає хворого від рецидивів СВТЕ, незалежно від значень АЧТВ. Підшкірне введення НФГ допустиме лише після закінчення внутрішньовенних вливань.
На практиці (особливо в перші дві доби) часто призначають неадекватні дози гепарину (АЧТП не подовжується більш ніж в 1,5 рази). Недотримання тривалості лікування та адекватних доз НФГ спричиняє хворих до проксимального ВТ з високим ризиком (у 15 разів) зворотної ТЕЛА.
Якщо АЧТВподовжилося більше, ніж у 3 рази від контролю, необхідно зменшити дозу гепарину на 25% від вихідної або швидкість інфузії на 10% (зменшитидозу на 2000-4000 од/добу) і повторно оцінити АЧТВ. Пізніше переходять на підшкірне введення НФГ (5000-10 000 од., 4 рази на добу) під контролем АЧТВ з поступовим скасуванням на фоні початку прийому антикоагулятів непрямої дії (АКНД) - варфарину (гірше феніліну). У певних випадках оральні АКНД призначаються разом з НФГ вже з 1-3 дня, закінчуючи лікування гепарином, коли MHO стане більше 2,0 протягом двох наступних днів.
У частини хворих з синдромом венозної тромбоемболії ця схема недостатньо ефективна. Адекватну гіпокоагуляцію через 24 години можна отримати тільки у половини осіб. Так, якщо НФГ вводиться внутрішньовенно і постійно, адекватної гіпокоагуляції досягають у 70% хворих. Крім того, у хворих з ТЕЛА є більш короткий період розпаду гепарину і видалення його з кровотоку йде швидше, ніж у хворих з ТГВГ.
Якщо у хворого на епізод ТЕЛАпротипоказано введення гепарину в терапевтичних дозах (наприклад, через загрозу небезпечної для життя кровотечі), то необхідна постановка фільтра в нижню порожнисту вену.