Про реалізацію пілотного проекту щодо впровадження способу оплати стоматологічної допомоги за закінчений
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я НИЖЬОМІСЬКОЇ ОБЛАСТІ
ТЕРИТОРІАЛЬНИЙ ФОНД ОБОВ'ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ НИЖНЬОГОРОДСЬКОЇ ОБЛАСТІ
Про реалізацію пілотного проекту щодо впровадження способу оплати стоматологічної допомоги за закінчений випадок захворювання, включеного у відповідну стоматологічну групу захворювань
1. Затвердити положення про порядок оплати стоматологічної допомоги, наданої в амбулаторно-поліклінічних умовах особам, застрахованим за обов'язковим медичним страхуванням, за закінчений випадок лікування захворювання, включеного до відповідної стоматологічної групи захворювань (далі - Положення) (Додаток N 1).
2. Затвердити перелік медичних організацій для участі у пілотному проекті щодо впровадження способу оплати стоматологічної допомоги за закінчений випадок захворювання, включеного до відповідної стоматологічної групи захворювань (далі - "пілотний проект") (Додаток N 2).
3. Застосувати Положення для медичних організацій, які беруть участь у "пілотному проекті" поетапно:
4. Територіальному фонду обов'язкового медичного страхування Нижегородської області забезпечити:
4.1. інформаційна взаємодія між учасниками "пілотного проекту": - медичними організаціями, що беруть участь у "пілотному проекті", страховими медичними організаціями, Територіальним фондом обов'язкового медичного страхування Нижегородської області, відповідно до вимог Положення;
4.2. аналіз результатів етапів "пілотного проекту", при позитивному досвіді проведення "пілотного проекту":
4.2.1. поширити на всі медичні організації Нижегородської області, які надають стоматологічну допомогу, оплату стоматологічної допомоги за закінчений випадокзахворювання, включеного до відповідної стоматологічної групи захворювань;
4.2.2. підготувати до затвердження комісією з розроблення територіальної програми обов'язкового медичного страхування в Нижегородській області відповідні зміни та доповнення до Тарифної угоди у сфері обов'язкового медичного страхування Нижегородської області щодо способу оплати стоматологічної допомоги за закінчений випадок захворювання, включеного до відповідної стоматологічної групи захворювань.
5. Головним лікарям медичних організацій, які беруть участь у реалізації "пілотного проекту", забезпечити виконання вимог цього наказу.
6. Контроль за виконанням наказу залишаємо за собою.
Міністр охорони здоров'я Нижегородської області Г.Н.Кузнєцов
Директор ТФОМС Нижегородської області С.А.Малишева
Додаток 1. Положення про порядок оплати стоматологічної допомоги, наданої в амбулаторно-поліклінічних умовах особам, які застраховані за обов'язковим медичним страхуванням, за закінчений випадок лікування захворювання, включеного до відповідної
Положення про порядок оплати стоматологічної допомоги, наданої в амбулаторно-поліклінічних умовах особам, застрахованим за обов'язковим медичним страхуванням, за закінчений випадок лікування захворювання, включеного до відповідної стоматологічної групи захворювань
1. Загальні положення
2. Види стоматологічної медичної допомоги, що надається в амбулаторно-поліклінічних умовах Оплаті при наданні стоматологічної медичної допомоги підлягають: а) закінчений випадок лікування захворювання, включеного до відповідної стоматологічної групи захворювань (далі - СТГ); б) окрема медична послуга.
1. Основний класифікаційний критерій: діагноз (код МКБ 10);
3. Розрахунок вартості закінченого випадку лікування в стоматології Розрахунок вартості закінченого випадку лікування захворювань у рамках системи СТГ здійснюється на основі наступних параметрів: - розміру середньої вартості закінченого випадку лікування, включеного в СТГ - базової ставки (БСст); - коефіцієнт відносної затратоємності (КЗ стг); - коефіцієнт диференціації (КД); - поправочні коефіцієнти (ПК). Вартість одного випадку лікування в стоматології при оплаті за СТГ (Сст) визначаться за такою формулою:
Сстj = (БСст x КЗj x ПК), де,
j – стоматологічна група захворювань; БСст - розмір середньої вартості закінченого випадку лікування в стоматології (базова ставка) (для медичних організацій, які мають надбавку за роботу на селі, застосовується відповідна базова ставка). У базовій ставці враховано коефіцієнт диференціації, розрахований відповідно до постанови Уряду України від 5 травня 2012 року N 462 "Про порядок розподілу, надання та витрачання субвенцій з бюджету Федерального фонду обов'язкового медичного страхування бюджетам територіальних фондів обов'язкового медичного страхування на здійснення переданих органам України повноважень України у сфері обов'язкового медичного страхування"; Кзj - коефіцієнт відносної затратоємності за СТГ(j), розрахований виходячи з фактичних витрат за відповідною СТГ; ПК - поправочний коефіцієнт оплати СТГ. Поправочний коефіцієнт оплати СТГ (як інтегрований коефіцієнт оплати за цією групою випадків) для конкретного випадку лікування розраховується з урахуванням додаткових коефіцієнтів оплати за такою формулою:
ПК = КУСмо xКСКП x КУсг, де:
КУСмо - коефіцієнт рівня надання стоматологічної медичної допомоги в медичній організації, в якій було проліковано пацієнта; КСКП - коефіцієнт складності курації пацієнтів (використовується у розрахунках, якщо зазначений коефіцієнт визначено для цього випадку); Кусг - управлінський коефіцієнт по СТГ, до якої віднесено даний випадок лікування.
3.1. Коефіцієнт рівня надання медичної допомоги (КУСмо), який враховує рівень оснащеності медичної організації та етапності надання медичної допомоги, встановлюється для медичних організацій відповідно до Додатка N 1 до цього Порядку.
3.2. p align="justify"> Коефіцієнт складності курації пацієнтів (КСКП), що враховує більш високий рівень витрат на надання медичної допомоги пацієнтам, встановлюється в окремих випадках. Значення коефіцієнта складності курації пацієнта в сукупності не може перевищувати рівень 1,5 і встановлюються за такими стоматологічними групами захворювань: а) при наданні стоматологічної медичної допомоги: дітям до 13 років 11 місяців 29 днів:
1.1. СТГ 1 - 3 КСКП встановлюється рівним 1,3;
1.2. СТГ 4 - 11 КСКП встановлюється рівним 1,2;
3.3. Управлінський коефіцієнт по СТГ (КУстг) встановлюється всім СТГ рівним 1.
4. Особливі випадки оплати стоматологічної медичної допомоги, що надається в амбулаторних умовах, за СТГ
4.1. Закінчений випадок лікування в стоматології включає одне і/або більше відвідувань фахівця з приводу одного захворювання.
4.2. Постановка на один зуб двох пломб у різні відвідування розглядається як окремі випадки лікування, при цьому у медичній карті стоматологічного хворого має бути відображено обґрунтування повторного відвідування.
4.3. Відносно окремих СТГ кількість встановлених відвідувань до фахівця є обов'язковою, за її невиконання випадок розглядається як перерваний чи укорочений. При оплаті вкорочених випадків лікування визначено конкретну частку вартості закінченого випадку лікування відповідної СТГ, визначену кількістю відвідувань. Перелік зазначених СТГ, кількість відвідувань та частка оплати у відсотках наведено в Таблиці 1: