Про УЗД-діагностику вагітності
meduniver.com І ще багато всього за іншою темою здоров'я
При обговореннінормального розвитку вагітності у ранні терміни з ехографічної точки зору доцільно розділити перший триместр на три періоди: від 4 до 6 тижнів, від 7 до 8 тижнів та від 9 до 11 тижнів.
Протягом ембріонального періоду відбувається формування всіх основних органів. У фетальному періоді вони ростуть та завершують свій функціональний розвиток. Подібне розмежування до певної міри довільно і ґрунтується на термінології, прийнятій в ембріології. Дані терміни, зокрема гестаційний вік, відрізняються від використовуваних у клініці. Ембріологи зазвичай відраховують термін вагітності (гестаційний вік) від моменту зачаття, тоді як у клінічній практиці прийнято використовувати менструальний вік, коли відлік ведеться від першого дня останньої менструації, оскільки, як правило, її дата відома. Незважаючи на те, що зазвичай інтервал часу між першим днем останньої менструації і моментом зачаття становить два тижні, він може варіювати в межах 8 днів.
Усі дані, що наводяться у цій статті, описуються виходячи з розрахунку терміну вагітності за датою останньої менструації.
Так званий «середньоембріональний період розвитку » припадає на термін від 4 до 6 тижнів, що пройшли від початку останньої менструації. Анатомія ембріона в цьому ранньому періоді розвитку зазвичай ще недоступна для дослідження у зв'язку з недостатньою роздільною здатністю більшості діагностичних приладів, що використовуються в даний час. Різниця в часі настання овуляції (до 12 днів) та імплантації (до 3 днів) може впливати на дані, які будуть отримані при трансвагінальномуогляд на таких ранніх стадіях розвитку вагітності.
При трансвагінальнійехографії однією з перших ознак наявності маткової вагітності є анехогенне округле включення діаметром всього кілька міліметрів, що розташовується в порожнині матки на тлі потовщеного гіперехогенного ендометрію. Плодне яйце може бути виявлено не раніше, ніж у терміні 4 тижнів та 3 днів, але найчастіше виявляється при трансвагінальному дослідженні після 5 тижнів.
У 5 тижнів вагітностівсередині плодового яйця, оточеного по периферії шаром гіперехогенного хоріону, визначаються дві порожнини, розташовані одна в іншій, які являють собою первинний жовтковий мішок, що розвивається, і порожнину позазародкового цілого (екзоцелому). Така картина виявляється лише протягом 2-3 днів. Ембріон, який не візуалізується при ехографії на цій стадії, позначається як тришаровий, так як при мікроскопічному дослідженні у нього можна виділити три клітини, що відрізняються один від одного (ендодерму, мезенхіму і ектодерму).
Оскільки трансвагінальна ехографія є відносно новим клінічним методом, для встановлення достовірних критеріїв взаємозв'язку між розмірами плодового яйця та візуалізацією жовткового мішка та ембріона, як і раніше, залишається актуальною необхідність накопичення додаткових клінічних даних. Використовуючи результати, отримані при обстеженні пацієнток, яким проводилося лікування шляхом екстракорпорального запліднення (ЕКО), встановлено, що плодове яйце зазвичай візуалізується між 4-м та 5-м тижнем, що пройшли з дня останньої менструації. Наш досвід показує, що воно може бути виявлене вже через 4 тижні та 2 дні, рахуючи від першого дня останньої менструації. У більшості випадків при трансвагінальній ехографії жовтковий мішоквізуалізується, коли розміри плодового яйця досягають приблизно 1 см, а жовтковий мішок разом з ембріоном – при його розмірах близько 1,5 см.
На підставі попередніх даних було виявлено, що в період виявлення плодового яйця при трансвагінальній ехографії рівень бета-ХГ коливається від 500 до 800 мМЕ/мл за критеріями Другого міжнародного стандарту, а згідно з новими критеріями становить від 1 500 до 2 400 мМЕ/мл, що значно нижче за показники, які виявляються при порівнянні з результатами, описаними для трансабдомінальної ехогарафії (1 800-3 000 мМЕ/мл). Саме собою плодове яйце в цей період збільшується в діаметрі приблизно на 1-2 мм щодня і визначається в межах потовщеного ендометрію. Для реєстрації динаміки розмірів плодового яйця повторне дослідження може бути виконане через 3-5 днів.
У середині5-й тиж від останньої менструації (3,5 тиж гестаційного віку) ембріон, розміри якого становлять від 2 до 5 мм, розташовується поблизу стінки жовткового мішка, який візуалізується як округла кістозна структура з анахогенним вмістом діаметром від 2 до 4 мм. Збільшення жовткового мішка (понад 6 мм), як і його зменшення, можуть свідчити про загибель ембріона. Ембріон з жовтковим мішком розташовуються ексцентрично в порожнині плодового яйця, формуючи зображення так званої подвійної бульбашки (double bleb). До кінця першої половини ембріонального періоду хоріон, що оточує плодове яйце, візуалізується у вигляді кільця гіперехогенної тканини. У терміні 4 тижнів від останньої менструації розміри плодового яйця становлять лише від 3 до 5 мм у діаметрі, збільшуючись приблизно до 1 см до 5 тижнів вагітності.
На ранніх етапах розвитку ембріон може насилу візуалізуватися притрансвагінальному обстеженні. Незважаючи на те, що багато його структур вже сформовані, вони ще не виявляються за допомогою ехографії. У ці терміни нервова трубка стуляється в середній частині, але залишається відкритою в області головного та каудального кінців. Формуються зяброві дуги, а також соміти, що мають вигляд округлих піднесень на поверхні ембріона. До кінця цього періоду утворюється 42-44 пари сомітів, з яких згодом розвинуться кістки скелета та м'язи.
У другій половині ембріонального періоду при ехографічному дослідженні візуалізуються всі структури плодового яйця: ембріон, що розвивається, його серцебиття, амніатична і хоріальна оболонки, а також гіллястий. У цей час відбуваються основні етапи формування внутрішніх органів.
Серцебиття ембріона можуть бути зареєстровані як при трансвагінальній, так і при трансабдомінальній ехографії. Трансвагінальне сканування дозволяє більш чітко виявляти серцебиття починаючи з 6 тижнів від останньої менструації, коли у ембріона, що розвивається, відбувається злиття двох роздільних міоендокардіальних трубок з формуванням єдиної S-подібної трубки і відбувається ініціація скорочень кардіоміоцитів.
Протягом 3-7 тижнів від останньої менструації (5 тижнів гестаційного віку), КТР ембріона збільшується з 6 до 11 мм. У цю фазу розвитку швидко збільшуються розміри головних відділів, насамперед з допомогою розвитку мозку. При ультразвуковому дослідженні в його потиличній ділянці починає визначатися кістозна порожнина, яка є ромбенцефалоном (задній мозковий міхур). Жовтковий мішок у цьому терміні має відносно великий внутрішній діаметр (але не більше 6 мм) і розташовується між амніотичною і хоріальною оболонками, з'єднуючись з пуповиною, що розвивається.
Протягом8-й тиж від останньої менструації (6 тижнів гестаційного віку), ембріон збільшується в довжину з 14 до 21 мм. Розміри голови, як і раніше, домінують у порівнянні з іншими відділами: вона є найбільш виступаючою структурою в області вентральної поверхні ембріона і за рахунок вираженого шийного вигину лицьовою поверхнею нахилена у напрямку до серцевого виступу. Жовтковий мішок починає поступово зменшуватися. У місці входження пуповини в черевну порожнину визначаються вибухові назовні петлі кишечника, що не є ознакою патології і зветься фізіологічною кишковою грижею.
До кінця9-й тиж від останньої менструації (7 тижнів гестаційного віку) ембріон набуває рис, характерних для людини. При ехографії вже визначаються голова, тулуб та кінцівки. Петлі кишечника можуть залишатися поза черевної порожнини, прилягаючи до відділів пуповини, розташованим проксимальніше області її входження у живіт. Іноді фізіологічна пупкова грижа добре виявляється при трансвагінальній ехографії. Оскільки її наявність нормальна у певні терміни вагітності, підозра на аномалію розвитку черевної стінки виникає тільки тоді, коли петлі кишечника продовжують визначатися за її межами в 12 тижнів або пізніше.
Іншийструктурою, яка починає чітко візуалізуватися у другій половині ембріонального періоду, є амніотична оболонка. Амніотична порожнина формується в ділянці дорсальної поверхні ембріона, при цьому її оболонка у вигляді тонкої гіперехогенної лінії окреслює контури порожнини амніону. Повне зближення листків амніотичної та хоріальної оболонок відбувається значно пізніше (у строки від 14 до 18 тижнів).
При трансвагінальній ехографії в 6-8 тижнів можна бачити,що тонка амніотична оболонка вже повністю оточує ембріон, укладаючи його в порожнину з анехогенним вмістом, яка до цього періоду може виглядати у вигляді гіперехогенної області невеликої товщини, що знаходиться поблизу дорсальної поверхні ембріона.
У пізньомуембріональному періоді, поряд з виразною візуалізацією ембріона, починає виявлятися потовщення хоріону в області формування майбутньої плаценти, яка утворюється при анатомічному та функціональному злитті decidua basalis та гіллястого хоріону.
Важливе прогностичне значення в ці терміни має визначення деякихпараметрів, таких як частота серцебиття та кореляція між розмірами ембріона та амніотичної порожнини.