Проблеми біоетики у психіатрії
Проблеми біоетики у психіатрії
М.П.Соколов, Л.А.СумароковКрасноярський крайовий психоневрологічний диспансерКрасноярська державна медична академія
Професійна етика в психіатрії має єдине коріння з медичною етикою. Виділення "психіатричної етики" в самостійний розділ не означає її відриву від загальної медичної етики, а лише свідчить про специфіку проблемних ситуацій, які потребують окремого етичного аналізу. Які ж особливості психіатрії як об'єкта етичного регулювання та контролю?
До недобровільних заходів можна умовно віднести і постановку психіатричного діагнозу, з яким хворі не згодні і проти чого іноді активно заперечують.
Четверта особливість психіатрії полягає в тому, що пацієнти, з якими вона має справу, за своєю здатністю до волевиявлення утворюють широкий континуум. На одному його полюсі розташовуються ті хворі, які через тяжкі порушення психіки не можуть не тільки самостійно захистити, а й висловити свої інтереси. На іншому полюсі — ті, хто за рівнем своєї особистісної автономії розвитку правової та моральної свідомості не поступається лікарю, незважаючи на наявність прикордонних психічних розладів. Проміжна між цими полюсами "зона" є безлічю перехідних варіантів. З цього випливає неоднозначність моделі взаємин між лікарем та пацієнтом.
Якщо при патерналістських відносинах турбота про хворого пов'язана з обмеженням волі та лікарським втручанням, то при партнерських відносинах дотримання свободи та невтручання часом загрожує байдужістю до долі пацієнта.
Більш приваблива томудорадчамодель, приякою тактика активного зацікавленого обговорення, роз'яснення, переконання (тобто "активного ненасильства") відрізняється і від примусу, і пасивної байдужості.
Слід визнати, що це названі моделі мають право існування в психіатричної практиці. Питання полягає лише в їхньому адекватному застосуванні. Партнерські відносини при наданні екстреної допомоги хворому з маячним збудженням або при госпіталізації слабоумного, безпорадного пацієнта так само морально і професійно неприйнятні, як і патерналістський підхід до особи, яка страждає на невроз. Будучи альтернативними щодо конкретного пацієнта, патерналізм та партнерство не є альтернативними для психіатрії в цілому. Більш того, навіть по відношенню до одного й того ж пацієнта зазначені моделі можуть змінювати одна одну на різних етапах перебігу хвороби, наприклад, у період загострення та під час ремісії.
Отже, чергове завдання психіатричної етики можна сформулювати як встановлення оптимальних взаємин між лікарем та пацієнтом, які сприяють реалізації інтересів хворого з урахуванням конкретної клінічної ситуації.
Зрештою, п'ятою особливістю психіатрії як об'єкта етичного регулювання є її двоєдина функція захисту інтересів хворого та інтересів суспільства. Суперечливість цієї вимоги випливає з розбіжності особистих і суспільних інтересів, що, однак, не означає їх абсолютної протилежності. Загальною моральною підставою, з якої виходить будь-яка медична, зокрема психіатрична практика, є позитивна цінність здоров'я та життя людини. Збереження, відновлення та зміцнення здоров'я відповідає інтересам кожної окремої людини та суспільства в цілому.
Цей моральний постулат має важливе значення за тих типахконфліктних ситуацій, коли:
1. поведінка хворого суперечить його власним об'єктивним інтересам;
2. поведінка хворого суперечить громадським інтересам;
3. суспільство чи окремі його члени завдають шкоди інтересам хворого.
У ситуації першого і другого типу психіатр ставить в основу запобігання загрози здоров'ю та життю пацієнта, а також оточуючих осіб. Причому у випадках важких психічних розладів, що зумовлюють небезпеку хворого, чітке дотримання зазначеного морального принципу не дозволяє переступити межу, що відокремлює медичну допомогу, нехай і недобровільну, від "поліцейських" заходів та покарання.
У ситуаціях третього типу лікар, безумовно, захищає інтереси пацієнта, тим активніше, чим менша збережена здатність хворого до самозахисту і чим вищий ризик заподіяння ззовні шкоди його здоров'ю та благополуччю. При цьому психіатр опиняється в опозиції до тих, хто обмежує інтереси хворого та з метою його захисту апелює до закону та моральної свідомості суспільства. Таким чином, психіатрична етика прагне досягнення балансу інтересів хворого та суспільства на основі цінності здоров'я, життя, безпеки та благополуччя громадян.
Нагадаємо, що до принципів біомедичної етики належать принципи поваги автономії, непричинення шкоди, благодіяння та справедливості.
А більш конкретні етичні норми, що забезпечують реалізацію названих принципів, включає норми правдивості, конфіденційності, приватності, лояльності, професійної компетентності.
• Приватність (невтручання у приватне життя)
Виходячи з базисних принципів і норм, формулюється безліч етичних правил, що представляють оптимальні алгоритми дій лікаря, та професійно-етичних стандартівнадання психіатричної допомоги. Вони допомагають у вирішенні практичних важливих проблем:
• чи потрібно в даний момент психіатричне втручання;
• у яких умовах має бути надана допомога;
• чи є підстави для недобровільних заходів;
• як інформувати пацієнта про стан його здоров'я та лікування;
• як оцінити здатність хворого на прийняття рішень;
• яким чином отримати добровільну згоду на лікування або проведення досліджень;
• якою є лікарська тактика у разі відмови хворого від медичної допомоги тощо.
В Україні "Кодекс професійної етики психіатра" був прийнятий вперше у 1994 р. на Пленумі Правління українського товариства психіатрів. Прийняття етичного Кодексу — безумовно важлива подія у житті вітчизняного психіатричного співтовариства, що свідчить про досягнення ним певного рівня моральної самосвідомості та відповідає потребам моральної саморегуляції. Призначення Кодексу полягає в тому, щоб позначити моральні орієнтири, дати психіатрам "ключи" до прийняття рішень у складних, проблемних ситуаціях, звести до мінімуму ризик помилок, захистити психіатрів від можливих неправомірних до них претензій, а також сприяти консолідації психіатрів.
Введення етичних кодексів передбачає певні форми громадських організацій: це професійні об'єднання психіатрів та етичні комітети, які створюються на федеральному, регіональному рівні, при лікувальних та наукових установах. Завдання останніх полягають у розборі конфліктних випадків, фактів неетичної поведінки медичних працівників та застосуванні до них моральних санкцій, а й у освітньої роботі з медичним персоналом і населенням.
На закінчення слід зазначити, щоетичне регулювання тісно пов'язане із правовим. Представлена вище система психіатричної етики інтегрована в концепцію Закону України "Про психіатричну допомогу та гарантії прав громадян при її наданні", що діє в Україні з 1993 року.
Наявність чітко розробленої етичної та правової нормативної бази відповідає завданням дотримання прав людини в галузі охорони психічного здоров'я та оптимізації відносин між психіатрією та суспільством. Вирішення цих найважливіших завдань залежить від наших спільних зусиль.
"Гавайська" (1977, 1983 рр.), "Мадридська" (1996 р.) декларації, прийняті Всесвітньою психіатричною асоціацією.2. "Принципи захисту прав страждають на психічні захворювання" ООН (1991 р.).3. Конвенція "Про права людини та біомедичні", прийнята Парламентською Асамблеєю Ради Європи (1996 р.).4. Кодекс професійної етики психіатра. Пленум Правління українського суспільства психіатрів (1996).5. Закон України "Про психіатричну допомогу та гарантії прав громадян при її наданні" (1992 р.).6. Матеріали міжнародної науково-практичної конференції "Актуальні проблеми біоетики в Україні". Москва, 2000 р.