ПРОБЛЕМИ ЗАСТОСУВАННЯ АДГЕЗИВНИХ СИСТЕМ У ПРАКТИЦІ ЛІКАРЯ СТОМАТОЛОГА НА ОСНОВІ АНАЛІЗУ СУЧАСНИХ
Лікування карієсу, як і раніше, залишається актуальним питанням, що підтверджується різноманітністю матеріалів та методик, що використовуються у повсякденній практиці лікаря-стоматолога для відновлення форми та функції зуба [6].
В даний час на стоматологічному ринку присутня велика кількість різних пломбувальних матеріалів. Найчастіше з цією метою сьогодні спостерігається застосування світлозатверджуваних композиційних матеріалів, які забезпечують відновлення значних дефектів твердих тканин зубів, повертають їм колір та блиск. Тим часом, жоден композитний матеріал на сьогоднішній день не може застосовуватися без адгезивної системи, яка забезпечує міцне зчеплення пломбувальних матеріалів з тканинами зуба, а також ізоляцію пульпи від дій подразників усіх типів. Адгезивними системами є сукупність сильнодіючих хімічних агентів, які активно впливають на тканини зуба [13].
Асортимент адгезивних систем на сьогоднішній день дуже широкий та постійно поповнюється. Матеріали значно відрізняються за своїми характеристиками та технікою роботи, що вимагає від лікаря певних знань та постійного підвищення кваліфікації в галузі адгезивної стоматології. У клінічній практиці стоматологи часто стоять перед вибором оптимального матеріалу та методики застосування адгезивних систем [21].
Сучасна стратегія обробки дентину з попереднім видаленням змазаного шару була розроблена у 80-х роках. ХХ ст. Тоді з'явилися перші адгезивні системи, які застосовуються з технікою тотального протруювання тканин зуба [12].
Покоління адгезивних систем
На сьогоднішній день існує сім поколінь адгезивних систем. На клінічному прийомі використовуються адгезивні системи, починаючи з четвертого покоління [2].
МетоюСправжньої роботи є аналіз сучасних адгезивних систем, які у практиці лікаря-стоматолога.
Вважається, що адгезивні системи четвертого покоління забезпечують найвищу адгезію композиту до дентину та емалі [16]. Вони містять три компоненти: праймер, кондиціонер та бонд-агент (адгезив), який забезпечує зв'язок композиту з гібридним шаром та емаллю зуба [1,2,3].
До складу адгезивних систем п'ятого покоління входять матеріали, що поєднують у собі властивості праймера та адгезиву, застосовуються вони лише у два етапи: протруювання та нанесення однокомпонентного адгезиву [21].
Відомо, що дія адгезивних систем четвертого та п'ятого поколінь заснована на розчиненні та повному видаленні «змазаного» шару. Тому застосування цих систем передбачає техніку тотального кондиціювання твердих тканин зуба [3,13].
Величезною перевагою адгезивної системи четвертого покоління перед п'ятим є утворення міцного зв'язку композиту з тканинами зуба та ефект негайного зчеплення (композит приклеюється до бонда, а не інструменту). Праймер, являє собою універсальний текучий розчин, що добре змочує поверхню, що протравлюється. Основною функцією праймера є проникнення в пористу структуру колагенових волокон та утворення перехідного шару. Структура даного перехідного шару згодом стабілізується при наступному нанесенні більш в'язкого адгезиву. Внаслідок цього значно зростає ймовірність того, що адгезив досягне найглибших шарів [1,3,4].
Перевагою п'ятого покоління це одноразова аплікація на поверхню тканин зуба та швидке висушування під дією струменя повітря без утворення «хвиль». Це означає скорочення етапів роботи та, відповідно, економію часу, а такожекономію матеріалу. p align="justify"> Однокомпонентна система зводить до мінімуму джерела помилок, які можуть з'являтися при замішуванні, і спрощує зберігання. Адгезиви п'ятого покоління є сполуками низькомолекулярних гідрофільних смол і еластомерів, розчинених в ацетоні, спирті та воді. Тому, адгезивні системи 5 покоління діляться на дві базові групи: етанол-вмісні та ацетон-вмісні [2].
В даний час на стоматологічному прийомі широко застосовуватися також самопротруювальні адгезивні системи шостого і сьомого поколінь. При їх застосуванні дентин протравлюється не глибоко, і пробки в каналах не видаляються. Очевидним є той факт, що використання адгезивних систем даних поколінь, як правило, не супроводжується постопераційною чутливістю. При тонкощі гібридного шару, з'єднання адгезиву з дентином мають дуже високу міцність [9].
Безперечним залишається той факт, що самопротравлюючі адгезиви здатні видаляти шар біоплівки з поверхні зуба менш ефективно, ніж ортофосфорна кислота в техніці тотального травлення [17].
Тому при виборі адгезивної системи слід враховувати багато факторів, як локалізацію дефекту, С-фактор, вік тощо. Так, при виготовленні вінірів та реставрації дефектів IV класу рекомендують віддавати перевагу перевіреним адгезивам четвертого та п'ятого покоління [12, 16, 19].
На сьогоднішній день стоматологи стоять перед проблемою пошуку компромісу між фактором часу, складністю адгезивної підготовки та досягненням оптимального ефекту зчеплення пломбувального матеріалу із твердими тканинами зуба. Адгезивні системи 4 і 5 поколінь тотального протруювання та широкого спектра показань демонструють якісні віддалені клінічні результати, протевисокочутливі до недотримання техніки використання і мають підвищений ризик розвитку післяопераційної чутливості. З іншого боку, самопротравлюючі адгезиви останніх поколінь мають менший ризик розвитку постопераційної чутливості, відрізняються більш спрощеною технікою роботи і менш чутливі до порушень, але схильні до виникнення проблем протруювання емалі, стабільності гібридного шару [16].
Існує ряд вимог до сучасних адгезивних систем, такі як: забезпечення щільного, безщілинного контакту пломбувального матеріалу до твердих тканин зуба, попередження проникнення мікроорганізмів і барвників по межі пломба-зуб у напрямку пульпової камери та забезпечення міцного з'єднання з твердими тканинами [8].
Порівняльний аналіз етанол- і ацетоновмісних адгезивних систем
Вплив структурної функціональності резистентності зуба на показник якості адгезії композитного полімеризованого пломбувального матеріалу при використанні етанолвмісного та ацетоновмісного адгезивів при реставрації твердих тканин зубів у різні вікові групи було виявлено в роботі А.В. Азарова [1]. Показано, що при виконанні реставрацій твердих тканин зубів в осіб молодого віку (до 25 і 25-30 років) були отримані достовірно більш високі показники при використанні адгезивної системи, що містить ацетон. У віці від 41-50 і старше 50 років - при використанні етанолсодержащей адгезивної системи. Хоча, якість реставрацій зубів в рамках оціночних критеріїв була достовірно рівною, як при використанні ацетонсодержащей, так і етанолсодержащей адгезивної систем [1].
В даний час доступні кілька адгезивних систем взаємодії із субстратами дентину для лікування карієсу [5]. Проте,ефективність зв'язку та властивості різних адгезивних систем при застосуванні на ураженій карієсом поверхні вивчені ще не до кінця [3,4,21].
Так, при порівнянні адгезивів тотального протруювання та самопротравлюючого адгезиву була вивчена міцність зв'язку різних адгезивів на нормальному дентині та ураженому карієсі дентині, а також аналізувалося стикові характеристики дентину/адгезиву за допомогою електронно-скануючого мікроскопа. Адгезив тотального протруювання SingleBond (етанолмісткий) показав високий рівень міцності зв'язку при застосуванні і на нормальному дентині, і на ураженому карієсом, на відміну від ClearfiS, що самопротравлює, який показав низький результат на дентині ураженим карієсом [28].
S Argolo досліджував силу з'єднання та ступінь конверсії етанолсодержащих адгезивів (SingleBond). У першій групі адгезив був нанесений на ділянку дентину для утворення гібридного шару 30 секунд, у другій групі - на 60 секунд. Ступінь конверсії показав, що використання етанолсодержащей адгезивної системи протягом 60 секунд дає кращий результат випаровування розчинника і мономеру інфільтрації, відповідно, і кращий результат міцності на дентині. Нагадаємо, що відповідно до рекомендацій виробника адгезив повинен наноситися на 30 секунд [11].
Етанолсодержащий адгезив також продемонстрував вищий показник безпеки порівняно з ацетонсодержащим адгезивом після 36 місячного клінічного експерименту. За результатами 12, 18, 36 місячних періодів спостережень SingleBond показав безпеку в 95.2%. Для OneStep цей показник становив 83.3%. Після 36 місяців 10 пломб OneStep (25.7%) та 7 пломб SingleBond (17.9%) отримали маркування BRAVO т.к. визначається видима щілина по межі пломба-зуб і сталося критичнезміна кольору [23].
Розвиток матеріалознавства та новітніх технологій у стоматології та, особливо, в галузі сучасних пломбувальних матеріалів, призвело до необхідності використання адгезивних систем, що забезпечують надійну взаємодію пломбувального композитного матеріалу з твердими тканинами зубів. Внаслідок цього вирішуються дві основні завдання: підвищення міцності відновлення тканин зуба та усунення факторів розвитку вторинного карієсу [5].
Щоб оцінити адгезивні властивості систем етанолсодержащих адгезивів AdheSE, Contax, EcusitPrimerMono і ClearfilSeBond в лабораторних умовах Л. Н. Максимовської, Е. Ю. Косінова були проведені випробування міцності адгезійного зв'язку щодо дентину зубів. Для цього, як досліджувані субстрати використовувався дентин щойно віддалених зубів [5]. Найбільшу міцність адгезивного з'єднання з дентином з високо статистичною достовірністю має система ClearfilSeBond. Показано, що показник міцності на зсув у даного адгезиву на 24% вище по відношенню до адгезивної системи AdheSE, а також на 21% вище системи Contax, і на 11% ніж у адгезиву Ecusit. Міцність з'єднання адгезивної системи Ecusit з дентином на 12% вище, ніж у AdheSE і на 9% вище за показник системи Contax. Найменший показник міцності на зсув серед чотирьох досліджуваних систем спостерігається у AdheSE – 23,708±0,068 МПа [5].
Для уточнення ролі способу антибактеріальної обробки у формуванні гібридного шару, Е.А. Липецька, Т.В. Фурцев, Г.М. Зеєр провели дослідження проникнення адгезиву в дентинні канальці методами растрової електронної мікроскопії. Як антибактеріальну обробку використовували препарат Consepsis, що представляє собою гель 2% хлоргексидину, та метод фотодинамічної терапії. Також зробленопорівняння загальноприйнятим алгоритмом тотального травлення антибактеріальна обробка - травлення ортофосфорною кислотою - нанесення адгезиву та новий алгоритм травлення ортофосфорною кислотою - антибактеріальна обробка - нанесення адгезиву. Встановлено перевагу методу фотодинамічної терапії та нового алгоритму тотального травлення [3].
У ряді робіт, присвячених вивченню впливу рівня вологості дентину на силу зв'язування, доведено, що адгезиви, що включають воду, вимагають менше вологи, ніж того вимагають адгезиви на ацетоні. Так, дослідження Reis, де вивчалася сила зв'язки трьох адгезивів, продемонстрували, що рівень зволоженості, необхідний оптимальної сили зв'язки, варіюється. Цей рівень найменший для адгезивів, що мають воду у своєму складі. Було з'ясовано, що адгезиви на воді та спирті менш чутливі до вологості поверхні, на відміну від адгезивів на ацетоні [26].
Ряд робіт присвячений клініко-лабораторним дослідженням адгезивних систем для техніки тотального протруювання та самопротравлюючих адгезивних систем у порівняльному аспекті. Існують докази того, що самопротруювальна система дозволяє отримати результат, який можна порівняти з таким при використанні адгезивної системи для техніки тотального травлення. Так, В. Новіков провів порівняльне дослідження при лікуванні каріозних та некаріозних уражень, вивчив якість крайового прилягання при пломбуванні девітальних зубів. В роботі було показано, що самопротравлюючі адгезиви забезпечують високу міцність з'єднання з тканинами дентину, як до термоциклювання (14.09 - 16.42 МПа), так і після нього. Після термоциклювання міцність сполуки не знижується (16.61 - 23.4 МПа). Висушування поверхневого шару дентину з використанням систем, що не потребують тотальногопротруювання, не зменшує міцність адгезивної сполуки з тканинами зуба (16,42 - 23,4 МПа). Гібридна зона, що утворилася при використанні самопротруювальної системи, не має істотної відмінності від отриманої при застосуванні адгезивної системи для техніки тотального травлення, як при вологій поверхні дентину, так і при її висушуванні. Порівняно з технікою тотального травлення використання самопротруювальної системи дозволяє у 2,2 рази скоротити кількість технологічних етапів, а також скоротити час роботи клініциста на етапі адгезивної обробки на 43,8%. Як показали результати, при пломбуванні порожнин каріозного та некаріозного походження [7].
За даними електрометричних показників самопротруювальна система здатна забезпечити найбільш щільне прилягання композитного пломбувального матеріалу до емалі та дентину, як після пломбування (0,1 ± 0,04 - 0,2 ± 0,03 мкА), так і через 18 місяців (1,3 ± 0,3 - 2,0 ± 0,7 мкА) [8].
Висновок. Аналізуючи дані літератури, можна відзначити, що серед великої різноманітності адгезивних систем залишається багато невирішених питань. На нашу думку, при виборі бондингової системи у клінічній практиці необхідно враховувати безліч факторів, у тому числі групову приналежність зубів, вік пацієнта та ступінь вітальності зубів. Проте, у літературі ми знайшли дослідження, яку саме адгезивну систему вважатимуться оптимальної, враховують ці чинники. Необхідне подальше дослідження для виявлення показників довготривалої сполуки з твердими тканинами зуба етанолвмісного та ацетоновмісного адгезивів тотального протруювання.
Рецензенти:
Блашкова С.Л., д.м.н., завідувач кафедри терапевтичної стоматології ДБОУ ВПО «Казанський державниймедичний університет» Мінзраву України, м. Казань;
Кабірова М.Ф., д.м.н., професор кафедри терапевтичної стоматології з курсом ІПО ДБОУ ВПО «Башкирський державний медичний університет» МОЗ України, м. Уфа.