Профілактика та лікування ендокардиту
Хворим з підозрою на вроджений або набутий порок серця, з протезованими клапанами серця, оперованим з приводу наявності міжпередсердного шунту, з септичним ендокардитом в анамнезі в обов'язковому порядку показана профілактична антимікробна терапія щодо зеленого стрептокока безпосередньо перед будь-якими втручаннями у порожнини рота, тонзилектомією, видаленням аденоїдів. Протиентерококову терапію слід проводити також хворим з підвищеним ризиком розвитку інфекційного ендокардиту перед катетеризацією сечового міхура, цистоскопією, простатектомією, акушерськими або гінекологічними маніпуляціями в області інфікованих тканин, хірургічними втручаннями. У хворих з пролапсом мітрального клапана, асиметричною гіпертрофією міжшлуночкової перегородки, вадами правого передсердно-шлуночкового клапана або клапана легеневого стовбура ризик розвитку септичного ендокардиту нижчий. Однак і вони повинні отримувати профілактичну антимікробну терапію у зазначених випадках.
Антимікробна профілактика не потрібна хворим з атеросклеротичними бляшками в судинах, хворим, які перенесли операцію аортокоронарного шунтування, особам із наявністю систолічного клацання, ізольованими дефектами міжшлуночкової перегородки, імплантованими трансвенозними водіями ритму. Всім згаданим вище хворим з високим ризиком розвитку септичного ендокардиту при проведенні хірургічних маніпуляцій на інфікованих органах слід призначати селективну терапію, спрямовану проти ймовірного інфікуючого агента.
Необхідність антимікробної профілактики пояснюється тим, що при появі бактеріємії ймовірністьрозвитку септичного ендокардиту надзвичайно висока. Найбільш вдалі результати експериментальних досліджень свідчать про те, що для профілактики септичного ендокардиту, що викликається зеленим стрептококом, найбільш ефективними є пеніциліни, що створюють високі концентрації препарату протягом тривалого часу. Показано, що пеніцилін і стрептоміцин мають синергічну бактерицидну дію. Ці дані свідчать про ефективність наступного режиму профілактики септичного ендокардиту: за 30 хв до хірургічних стоматологічних маніпуляцій внутрішньом'язово вводять 1 200 000 ОД пеніциліну G у водному розчині новокаїну в комбінації з 1 г стрептоміцину. Після цього призначають пеніцилін V внутрішньо по 0,5 г кожні 6 годин, всього 4 прийоми. Аналогічний ефект, мабуть, дає одноразове призначення перед втручанням 3 г амоксициліну. Хворим з підвищеною чутливістю до пеніциліну слід призначати ванкоміцин по 1 г внутрішньовенно протягом 30 хв за 1 годину до процедури або еритроміцин у дозі 1 г внутрішньо за 1 годину до процедури. Після цього в обох випадках призначають еритроміцин у дозі 0,5 г кожні 6 годин, всього 4 дози. Для профілактики ентерококового ендокардиту найкраще використовувати ампіцилін у комбінації з гентаміцином. З цією метою ампіцилін вводять внутрішньом'язово в дозі 1 г у комбінації з гентаміцином в дозі 1 мг/кг (але не більше 80 мг), що вводиться внутрішньом'язово або внутрішньовенно за 30-60 хв до процедури. Після цього введення обох препаратів слід повторити двічі з інтервалом 8 годин. Через 12 години препарати вводять повторно. Антистафілококову профілактику слід проводити під часхірургічних втручань, що супроводжуються імплантацією серцевих клапанів або будь-яких матеріалів у порожнину серця, судинних протезів. З цією метою вводять цефазолін внутрішньовенно в дозі 1 г за 30 хв до операції, потім повторюють введення кожні 6 годин, але протягом 24 годин.
Профілактичне призначення пеніциліну з метою запобігання інфекції стрептококом групи А та профілактики рецидивів ревматизму не запобігає розвитку септичного ендокардиту. Призначення бензатину пеніциліну для профілактики ревматизму не сприяє розвитку септичних ендокардитів, викликаних пеніциліностійкими мікроорганізмами, в той час як пеніцилін V, що призначається всередину, не сприяє появі пеніциліностійкої флори в порожнині. Всіх хворих з високим ризиком розвитку септичного ендокардиту слід попереджати про необхідність дотримуватися гігієни ротової порожнини, уникати зрошення порожнини рота струменем води, а також про те, що у разі будь-якого інфекційного захворювання необхідно швидко починати відповідне лікування.
При внутрішньосудинних інфекціях слід призначати антимікробні засоби в дозах, що створюють концентрації препарату, достатні для надання бактерицидної дії, оскільки завдяки наявності ендокардіальних вегетацій мікроорганізми захищені від бактерицидної дії нейтрофілів, комплементу та антитіл фібримом, що оточує їх, і агрегатами. Септичний ендокардит є прикладом захворювань, при яких препарати, що мають тільки бактеріостатнічну дію, неефективні. Лікування можливе лише при використанні препаратів, що мають бактерицидну дію. Найкращі результати досягаються у випадках, коли антимікробний препарат, ефективний щодо інфікуючого мікроорганізму, призначається в раннітерміни захворювання і у великій дозі, а лікування продовжується протягом відносно тривалого часу. При інфікуванні протезованих клапанів мікроорганізми зазвичай відносно стійкі до антимікробних препаратів. При розвитку мікотичної аневризми або абсцесу міокарда для придушення інфекції на додаток до антимікробної терапії часто потрібне хірургічне втручання.
Першим кроком у виборі адекватного антимікробного препарату є взяття проб крові для виділення та ідентифікації мікроорганізму та визначення його чутливості до антимікробних препаратів. Зазвичай рекомендують для визначення чутливості мікроорганізмів до антимікробних препаратів у макро- або мікропробірках створювати їх мінімальні інгібуючі концентрації, хоча це не завжди необхідно для мікроорганізмів з великою зоною пригнічення при оцінці чутливості на дифузійному диску. Чутливий до пеніциліну Streptococcus bovis групи D слід відрізняти від ентерококу, а метацилінустійкі S. durens та S. epidermidis – від метацилінчутливих штамів. Визначення бактерицидної активності антимікробних препаратів щодо інфікуючого мікроорганізму було б, безперечно, бажаним. Однак внаслідок того, що не існує стандартизованої відтворюваної лабораторної методики оцінки бактерицидної дії, рутинне використання тесту мінімальної бактеріальної концентрації (МБК) для вибору антимікробного препарату або тесту бактерицидної сироваткової активності (СБА) для підбору дози препарату зазвичай не рекомендується.
Таблиця188-2. Рекомендації щодо лікування хворих з септичним ендокардитом
Зелений стрептококи та неентерококові стрептококи групи D (пеніцилін G МІК 1 г внутрішньо кожні 6 год протягом 2 тижнів Цефазолін по 2г внутрішньовенно кожні 6 - 8 годин на перебіг 4 тижнів у разі підвищеної чутливості до пеніциліну Ванкоміцин по 15 мг/кг внутрішньовенно кожні 12 годин протягом 4 тижнів у разі підвищеної чутливості до пеніциліну
Ентерококи або відносно пеніциліностійкий зелений стрептокок (пеніцилін G МІК > > 0,1 мкг/мл)
Пеніцилін G по 15 000 000 - 24 000 000 ОД на день внутрішньовенно, дробовими дозами кожні 4 - 6 год з гентаміцином у дозі 1 мг/кг внутрішньовенно кожні 8 год протягом 4 - 6 тижнів Ампіцилін 6 г заміна пеніциліну) Стрептоміцин по 7,5 мг/кг внутрішньовенно або внутрішньом'язово, можна використовувати замість гентаміцину, якщо МІК стрептоміцину менше 2000 мкг/мл Ванкоміцин по 15 мг/кг внутрішньовенно кожні 12 год з гентаміцином по 1 мг/к протягом 4 - 6 тижнів - у разі підвищеної чутливості до пеніциліну
Пневмококи або стрептококи групи А
Пеніцилін G по 6 000 000 - 12 000 000 ОД на день внутрішньовенно дробовими дозами кожні 4 - 6 годин протягом 4 тижнів Цефазолін по 2 г внутрішньовенно кожні 6 - 8 годин протягом 4 тижнів у разі підвищеної чутливості до пеніцилін
Метициліночутливі штами золотистого стафілокока та S. epidermidis
Нафцилін по 2 г внутрішньовенно кожні 4 год протягом 4 тижнів Цефазолін по 2 г внутрішньовенно кожні 6 год протягом 4 - 6 тижнів або більше у разі підвищеної чутливості до пеніциліну Ванкоміцин по 15 мг/кг внутрішньовенно кожні 12 год протягом 4 або більше за наявності алергії до пеніциліну
Метициліностійкі штами золотистого стафілококу до S. epidermidis або Corynebacterium spp.
Ванкоміцин по 15 мг/кг внутрішньовенно кожні 12 год протягом 4 - 6 тижнів або більше Ванкоміцин у комбінації з рифампіцином по 900 - 1200 мг внутрішньо 1 раз надень 4 - 6 тижнів або більше з гентаміцином по 1 мг/кг внутрішньовенно кожні 8 годин протягом 2 тижнів
При бактеріємії, викликаній золотистим стафілококом, слід призначати нафцилін, одночасно очікуючи результатів тестів визначення чутливості збудника до антибіотиків. Лише у випадках, коли спостерігається епідемічне поширення метицилінорезистентного штаму збудника, нафцилін слід замінити на ванкоміцин. Додавання гентаміцину до пеніцилазостійкого пеніциліну або цефалоспорину посилює бактерицидну дію останніх на метициліночутливі стафілококи лише при тестуванні в пробірці або дослідах на тваринах. Застосовувати таку комбінацію на лікування хворих недоцільно. Комбінована терапія при стафілококових ендокардитах дає неоднозначні результати. Її слід призначати рутинно. Виняток становлять випадки ендокардиту протезованих клапанів, викликаного метицилінорезистентним S. epidermidis. При стафілококових ендокардитах, зокрема, особливу увагу слід приділяти можливості утворення метастатичних абсцесів, що потребують хірургічного дренування, і особливо тривалої антимікробної терапії для запобігання рецидиву.
Хворі з інфікуванням протезованих клапанів вимагають лікування протягом 6-8 тижнів. Таких хворих слід ретельно спостерігати з метою виявлення ознак дисфункції клапана та емболії.
Якщо у хворого спостерігаються симптоми септичного ендокардиту, але посіви крові не дають позитивного результату, лікареві доводиться робити важкий вибір та призначати лікування на підставі припущення про можливих збудників інфекції. Якщо у хворого не проводилося раніше протезування серцевих клапанів і немає чітких даних про вхідні ворота інфекції, то насамперед слід запідозритиентерококовий септичний ендокардит та призначити лікування пеніциліном G та гентаміцином. Наркоманам, які вводять наркотики внутрішньовенно, при підозрі на септичний ендокардит необхідно призначати препарати, активні щодо стафілококу та грамнегативних мікроорганізмів [нафцилін, тикарцилін (Ticurcillin) та гентаміцин]. У разі виявлення грамнегативних мікроорганізмів, які часто зустрічаються локально у наркоманів, доцільно проводити лікування пеніциліном широкого спектра дії. При підозрі на інфікування протезованих клапанів та негативних результатах культивування крові призначають ванкоміцин та гентаміцин, що діють на метицилінорезистентний S. epidermidis та ентерококи.
При септичному ендокардиті температура тіла у хворого нормалізується через 3-7 днів після початку лікування. Якщо хвороба ускладнюється емболією, серцевою недостатністю, флебітами, а також у тому випадку, якщо збудник стійкий до антимікробних засобів, лихоманка може тривати довше. Якщо під час лікування пеніциліном виявляються алергічні реакції (підвищується температура або висип), доцільно застосувати антигістамінні препарати, кортикостероїди або замінити пеніцилін іншим антибіотиком. При необхідності встановити причину підвищення температури можна відмінити прийом усіх лікарських препаратів терміном на 72 год. Такий крок не становить небезпеки, проте дозволяє виявити реакцію на введення препарату. У поодиноких випадках протягом 12-місячного періоду після припинення лікування можуть виникати стерильні емболи або пізні розриви клапанів.
Багато хворих з артеріовенозними норицями, абсцесами клапанного кільця, повторними емболіями, викликаними резистентними до антибіотиків мікроорганізмами, інфікованими протезами клапанів, вимагаютьхірургічного лікування ще доти, коли буде пригнічена інфекція. Раннє протезування клапанів, крім того, слід рекомендувати хворим, у яких септичний ендокардит та пов'язане з ним виражене ураження клапанів (особливо при недостатності лівого передсердно-шлуночкового клапана або клапана аорти) спричинили розвиток застійної серцевої недостатності. Протезування клапанів у таких випадках може врятувати життя хворому, тому його слід виконати до розвитку серцевої недостатності, що не піддається лікуванню. До цих пір висловлюються суперечливі судження з приводу того, чи можна питання про необхідність оперативного втручання вирішувати лише на підставі даних ехокардіографії чи для цього завжди потрібне проведення катетеризації серця.
Грибкові ендокардити зазвичай закінчуються летально. Повідомлялося, однак, про поодинокі випадки лікування після хірургічної заміни інфікованих клапанів, що поєднується з терапією амфотерицином В.
Рецидиви септичного ендокардиту частіше розвиваються протягом 4 тижнів після припинення лікування. У цих випадках потрібне відновлення антимікробної терапії та повторне визначення чутливості до неї мікроорганізмів. Рецидив захворювання може свідчити про неадекватність терапії, що проводиться, або про необхідність хірургічного втручання. Виникнення септичного ендокардиту через 6 тижнів після припинення терапії зазвичай свідчить про повторне інфікування.