Профілактика та лікування плацентарної недостатності, EUROLAB, Наукові статті
Навчальний посібник. НДІ акушерства та гінекології ім. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербурзький державний університет
Способи профілактики та лікування плацентарної недостатності залежать від своєчасної діагностики та лікування супутніх захворювань та ускладнень вагітності, що її викликають.
Невиношування вагітності є одним із основних факторів ризику розвитку плацентарної недостатності. Слід враховувати, що до невиношування вагітності та формування патології плаценти наводить комплекс несприятливих факторів. Тому лікування ПН буде більш ефективним, якщо його проводити з урахуванням причин, що призводять до невиношування, та в періоди максимального зростання та розвитку плода.
У жінок з недостатністю функції яєчників, що передує настанню вагітності, у разі загрози переривання у І триместрі проводиться гормонотерапія.
При зниженому рівні естрогенів, наявності ознак відшарування хоріону та кров'янистих виділень у ранні терміни рекомендується проводити лікування малими дозами естрогенів: 0,025-0,050 мг мікрофоліну на добу у строки 5-7 тижнів із поступовим скасуванням препарату.
При низькому базальному рівні хоріонічного гонадотропіну в І триместрі проводиться терапія відповідними препаратами (прегніл, профазі) у дозі 500-1500 ОД 1-2 рази на тиждень до 12 тижнів вагітності.
Для підтримки функції жовтого тіла призначається прогестерон (1% 1-2 мл щодня або 2,5% 1 мл через день) до 12 тижнів вагітності, утрожестан - натуральний прогестерон у капсулах для перорального та інтравагінального застосування - у дозі 200-600 мг або Дюфастон (10-40 мг на добу) до 16-20 тижнів вагітності.
За наявності супутніх ендокринних та аутоімунних порушень(Гіперфункція андрогенної зони кори надниркових залоз, аутоімунний тиреоїдит) проводиться лікування дексаметазоном і L-тироксином.
Лікувально-профілактичні заходи повинні включати дієтотерапію, вітамінотерапію, продукти та засоби, що стимулюють функцію кишечника (кисломолочні продукти, хліб із борошна грубого помелу, ламінолакт), засоби, спрямовані на нормалізацію сну.
Для профілактики ПН у вагітних групи ризику як регулятори тканинного обміну для нормалізації окисно-відновних процесів використовують антиоксиданти (α-токоферолу ацетат, аскорбінову кислоту), гепатопротектори (оротат калію, есенціалі, хо-фітол). Для нормалізації процесів збудження та гальмування у ЦНС у вагітних з астенічною конституцією та підвищеним рівнем тривожності призначають ноотропи (ноотропіл, пірацетам); гліцин, що надає виразний антистресорний ефект. При вегето-судинній дистонії за гіпотонічним типом хороший ефект мають адаптогени (настоянка лимонника, елеутерококу, женьшеню, аралії). Для нормалізації сну використовують комплексні фітопрепарати, що містять екстракти валеріани, глоду, меліси, хмелю, перцевої та лимонної м'яти: ново-пасит, персен, саносан.
Важливим компонентом лікування ПН при невиношуванні є терапія препаратами, що містять іони магнію. Н. Г. Кошелєва (1997), крім традиційних препаратів магнію, рекомендує призначати маг-не В6, що містить 470 мг лактату магнію і 5 мг піридоксину, по 2 капсули 2-3 рази на день курсами в І, І та ІІІ триместрах вагітності.
До комплексної терапії невиношування та профілактики плацентарної недостатності доцільно включати:
Порушення функції плаценти при загрозі переривання вагітності пов'язане насамперед із підвищенням тонусу міометрію. Підвищення збудливостіматки супроводжується уповільненням відтоку крові та венозним застоєм у матково-плацентарному кровотоку. За тривалої загрози переривання вагітності зростає ризик гіпоксичних ушкоджень плода.
Основними лікарськими засобами, що застосовуються для збереження вагітності, є b-адреноміметики, сульфат магнію та ме-тацин.
B-адреноміметики (гініпрал, бриканіл, алупент, сальбутамол) мають регулюючий вплив на скорочувальну активність матки, не викликаючи суттєвих змін показників гемодинаміки матері та плода. Препарати можна застосовувати тривало без шкоди для загального стану жінки, починаючи з 16 тижнів вагітності до зникнення клініко-лабораторних ознак загрози переривання. Оптимальним є застосування b-міметиків у поєднанні з блокаторами кальцієвих каналів, наприклад верапамілом (фіноптином). Для забезпечення то-колітичного ефекту b - адреноміметики вводяться у вигляді інфузій: водний розчин у дозі 10 мкг розводять у 300-500 мл фізіологічного розчину або 5% розчину глюкози. Введення препарату починають зі швидкістю 10-12 крапель за хвилину, при необхідності швидкість введення можна збільшити до 16-24 крапель. Перед закінченням інфузії слід розпочати пероральний прийом відповідного препарату – по 0,5 мг кожні 6-8 годин. Верапаміл (фіноптин) вводять у дозі 40 мг за 15-20 хвилин до початку інфузії перорально. Поєднане застосування b-адреноміметиків з блокаторами кальцієвих каналів призводить до поліпшення матково-плацентарного кровотоку та стану плода.
При поєднанні ПН та загрози переривання вагітності рекомендується застосування актовегіну у поєднанні з b-адреноміметиками з метою попередження гіпоксичних ушкоджень органів плода. У разі порушення кровотоку в артерії пуповини та/або мозкових судинах плода рекомендуєтьсязастосовувати актовегін у вигляді внутрішньовенної інфузії: 80-160 мг (2-4 мл) актовегіну в 200 мл 5% розчину глюкози № 5.
Хофітол - очищений екстракт листя артишоку - має ге-патопротекторну, антиоксидантну, мембраностабілізуючу дію, сприяє нормалізації балансу вітамінів та мікроелементів в організмі. Для профілактики фетоплацентарної недостатності хофітол застосовується по 2 таблетки 3 рази на добу протягом 3-4 тижнів у термін до 12 тижнів, 20-22 тижнів, 30-32 тижнів вагітності.
Для профілактики плацентарної недостатності у вагітних групи високого ризику, у тому числі у жінок, які страждають на звичне невиношування, або при багатоплідній вагітності рекомендується застосовувати актовегін та гініпрал перорально: Актовегін-драже пролонгованої дії (200 мг) – по 1 бійці на добу + гініпра ,5 мг) по 1/2-1 таблетки від 2 до 3 разів на день. Поєднане застосування b-адреноміметиків та актовегіну надає Позитивний вплив на тонус міометрія та кровотік у плаценті, що забезпечує попередження гіпоксичних ушкоджень плода внаслідок тривалих скорочень матки при загрозі переривання вагітності.
Хофітол застосовували в комплексній терапії плацентарної недостатності при ЗВРП при холестатичному гепатозі вагітних. До початку лікування всім жінкам проводилося УЗД печінки для виключення жовч-кам'яної хвороби. Препарат вводився внутрішньовенно крапельно по 5 мл 00 мл 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину протягом -10 днів. Надалі використовували пероральне застосування по 1-2 таблетки 3 десь у день їжі. Отримано сприятливий ефект при лікуванні холестатичного гепатозу вагітних та плацентарної недостатності. Відзначено покращення біохімічних показників, хороша переносимість та відсутність побічних ефектів наорганізм матері та плоду.
При отриманні даних про інфікування - загострення пієлонефриту, наявність багатоводдя, виявленняурогенітальної інфекціїпроводиться етіотропна антибактеріальна терапія та санація піхви. При виборі препаратів звертають увагу на чутливість, відсутність побічних ефектів та негативного впливу на плід. Широко використовуються еубіотики, що діють методом конкурентного витіснення патогенної та умовно-патогенної флори. Використовуються антимікотичні та вітамінні препарати, ензими. Своєчасне виявлення та етіотропна терапія урогенітальної інфекції знижує відсоток передчасних пологів та гіпотрофії плода.
Враховуючи важливість змін у судинно-тромбоцитарній ланці гемостазу у вагітних згестозом,використовується медикаментозна корекція цих порушень. З цією метою застосовують сульфат магнію, клофелін, блокатори кальцієвих каналів, антиагреганти та антикоагулянти із групи низькомолекулярних гепаринів.
Сульфат магніютрадиційно відноситься до основних препаратів для лікування пізнього гестозу. В останні роки уточнено способи та дози введення, а також протипоказання для введення препарату. Показано, що найбільший ефект для лікування гестозу магнезіальна терапія має при підвищеному діастолічному артеріальному тиску та невисокій (до 1 г/л) протеїнурії. Протипоказанням до застосування препаратів магнію є захворювання нирок з порушенням їх функції та важкі форми цукрового діабету. Схеми лікування гестозу сульфатом магнію добре відомі.
Цікаво, що сульфат магнію має ендотеліопротекторну дію та зменшує внутрішньосудинну агрегацію тромбоцитів, що має значення для лікування ПН. Швидший і стійкіший антиагрегаційний ефект при лікуванні пізнього гестозу отриманий при поєднаномузастосування сульфату магнію та клофеліну.
Клофелін у дозах 0,05-0,5 мг/кг має пригнічуючу дію на скорочувальну активність матки, знижуючи на 70-80% частоту та амплітуду скорочень міометрію. Застосування клофеліну не змінює характеру серцевої діяльності плода. Клофелін значно знижує внутрішньосудинну агрегацію тромбоцитів, зменшує вираженість судинних розладів, стимулює вплив на матково-плацентарний кровотік. Клофелін є оптимальним препаратом для лікування загрози переривання у жінок, які страждають на гіпертонічну хворобу, а також для лікування гіпертензивних порушень у вагітних. При високому ступеню загрози або вихідному АТ препарат призначають внутрішньовенно крапельно в дозі 1 мл 0,01% розчину в 200 мл фізіологічного розчину. Після досягнення токолітичного та гіпотензивного ефекту продовжують прийом клофеліну перорально у дозі 0,075-0,0375 мг (1-1/2 таблетки 2-3 рази на день). При помірній мірі загрози та для підтримки АТ на «робочому рівні» клофелін призначають перорально в дозі 0,075 мг 2-3 рази на день тривалий час, у ряді випадків - протягом всієї вагітності.
Для профілактики плацентарної недостатності у вагітних, які страждають на гіпертонічну хворобу, а також для лікування плацентарної недостатності та загрози переривання вагітності у випадках, коли гіпертензивні порушення у матері супроводжуються порушеннями кровообігу в плаценті та відставанням внутрішньоматкового розвитку плода, ефективніше застосування клофеліну. у поєднанні з актовегі-ном та антиагрегантами (курантил, аспірин).
З метою профілактики плацентарної недостатності у вагітних, які страждають на гіпертонічну хворобу, лікування клофеліном та актовегіном проводять тривало, призначаючи препарати перорально в дозах: клофелін -0,075-0,15 мг 2-3 рази на день, актовегін-драже – 200 мг – 1-2 рази на добу.
Для лікування плацентарної недостатності та гіпотрофії плода у жінок з гіпертензивними порушеннями прийом клофеліну краще поєднувати із внутрішньовенним введенням актовегіну в дозі 160-200 мг (4-5 мл) на 5% розчині глюкози. Спосіб введення та дози клофеліну при цьому визначаються з урахуванням вираженості артеріальної гіпертензії (внутрішньовенне краплинне введення 1 мл 0,01% розчину або пероральний прийом препарату 2-3 рази на день).
Нами отримані хороші результати щодо застосування верапамілу у вагітних жінок групи високого ризику розвитку пізнього гесто-за, а також у вагітних з гіпертонією і при гестозі, що розвився. Застосовували фіноптин та верапаміл пролонгованої дії – ізоптин-ретард-240. З метою профілактики розвитку гіпертензивних ускладнень у вагітних високого ризику рекомендується призначати ізоптин-ретард-240 перорально у добовій дозі 120 мг починаючи з 20-24 тижнів та застосовувати тривало, в середньому до 34-36 тижнів. Профілактичний прийом верапамілу дає можливість запобігти розвитку важких форм пізнього гестозу та ПН.
Вагітним, вихідно мають гіпертензивні ускладнення (вегето-судинна дистонія за гіпертонічним типом, ГБ 1-II ст., вазоренальна гіпертонія), показано призначення верапамілу в поєднанні з клофеліном.
У комплексній терапії плацентарної недостатності при ЗВРП, при лікуванні гестозу застосовується хофітол, що має сечогінну та гіпоазотемічну дію. Препарат покращує функцію нирок, збільшує екскрецію креатиніну та сечовини, а також має антиокси-дантну та гепатопротекторну дію. Завдяки мембраностабілізуючій дії, впливу на перекисне окислення ліпідів та підвищенню антиоксидантної активності крові хофітол покращуєстан фетоплацентарної системи та використовується як для лікування, так і профілактики розвитку плацентарної недостатності при пізньому гестозі. Залежно від стадії процесу терапію хофітол можна починати з внутрішньовенного краплинного введення протягом 5-10 днів з наступним переходом на пероральний прийом. При лікуванні гестозу хофітол вводиться внутрішньовенно крапельно по 5-10 мл 200 мл 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину протягом 10-12 днів і далі по 2 таблетки 3 рази на добу протягом 3-4 тижнів.
При порушенні показників кровотоку в матково-плацентарних судинах та наявності ЗВРП у вагітних із гестозом гіпотензивну терапію доцільно доповнити внутрішньовенними інфузіями актовегіну або ессенціалі.
В останні роки широке застосування в акушерській практиці для профілактики та лікування плацентарної недостатності отримали антиагреганти (дипіридамол, ацетилсаліцилова кислота).
До антиагрегантів, які застосовуються в акушерстві, пред'являються такі вимоги: