ПРОФІЛАКТИКА ТРОМБОЕМБОЛІЧНИХ Ускладнень

Навчально-методичні рекомендації (за редакцією д. м. н., професора, член-кор. РАМН А.Г.Румянцева)

Є.Д.Пашанов - д.м.н., професор, ФНКЦ дитячої гематології, онкології та імунології Росздраву, медичний радник GlaxoSmithKline

О.О.Масчан – д.м.н., професор, заст. директора ФНКЦ дитячої гематології, онкології та імунології Росздраву

Ю.М.Стойко – д.м.н., професор, головний хірург Національного медико – хірургічного Центру ім. Н.І.Пирогова

М.Н.Замятін – д.м.н., професор, головний анестезіолог – реаніматолог Національного медико – хірургічного Центру ім. Н.І.Пирогова

Рекомендації призначені для хірургів різного профілю, анестезіологів – реаніматологів, онкологів та інших лікарів, які займаються проблемами антитромботичної профілактики та терапії.

ВСТУП

Крім того, слід враховувати, що ризик ТГВ і ТЕЛА для кожного хворого зумовлений не тільки характером операції, а й індивідуальними факторами, що сприяють, які бувають постійними і тимчасовими. Постійні фактори ризику, у свою чергу, поділяють на генетично детерміновані, наприклад, спадкова тромбофілія, та придбані, наприклад, ТГВ/ТЕЛА в анамнезі або онкологічне захворювання. Все це не можна не зважати на призначення пацієнту антитромботичної профілактики.

Таблиця 1.

Поширеність ТГВ/ТЕЛА у хірургічних пацієнтів за відсутності профілактики (за даними літератури)

Типоперації

Протезування колінного суглоба

Протезування кульшового суглоба

з приводу злоякісних захворювань

з приводу незлоякісних захворювань

Пошкодження спинного мозку

Таблиця 2.

Підвищення ризику тромбозу за наявності придбанихфакторів ризику

Факториризику

Короткістьпідвищенняризику

Застійна серцева недостатність

Варикозне розширення вен

ТГВ/ТЕЛА в анамнезі

Сприятливі чинники розвитку тромбозу були визначені ще позаминулому столітті знаменитим німецьким патологом Вірховом. У своїй класичній тріаді, як основні фактори, що лежать в основі розвитку венозного тромбозу, Вірхов виділяє підвищення згортання крові, або гіперкоагуляцію, венозний застій і пошкодження судинної стінки.

Тромбоз глибоких вен (ТГВ) зазвичай розвивається в зонах з низьким або порушеним кровотоком.

Венозний застій (стаз) привертає до розвитку венозного тромбозу за рахунок локальної концентрації активованих факторів згортання, порушення їх розчинення та кліренсу, а також місцевого виснаження інгібіторів згортання.

Порушення цілісності судинної стінки, швидше за все, відіграє менш важливу роль у патогенезі венозного тромбозу, порівняно з артеріальним, проте дається взнаки при травмі судин під час великих оперативних втручань (особливо в ортопедичній хірургії). Пошкодження вен супроводжується відшаруванням клітин ендотелію судини, що призводить до виникнення контакту між елементами крові та субендотелієм.

Кратність підвищення ризику ТГВ за наявності набутих факторів ризику представлена у табл. 2, а фактори, що зумовлюють гіперкоагуляцію та венозний застій - у табл. Зі4, відповідно.

Таблиця 3.

Фактори, що сприяють гіперкоагуляції

Спадкова або набута тромбофілія

Застосування високихдоз естрогенів

Підвищення в'язкості крові

Таблиця 4.

Фактори, що сприяють виникненню венозного застою

Іммобілізація (постільний режим > 4 днів)

Варикозне розширення вен

РозподілпацієнтівпогрупамризикурозвиткуТГВіТЕЛА

Знання специфічних факторів ризику розвитку тромбозів та тромбоемболії є основою для проведення їх адекватної профілактики. Більшість пацієнтів, які отримують лікування стаціонарі, мають кілька чинників ризику, тобто. ризик розвитку ТГВ та ТЕЛА у них є кумулятивним. У хірургічній практиці було запропоновано кілька моделей оцінки ризику, а нещодавно подібні моделі були розроблені і для нехірургічних пацієнтів.

Загалом будь-яке захворювання, що призводить до тривалої іммобілізації, може сприяти формуванню венозного тромбозу, що, швидше за все, є результатом венозного стазу. Прийнято вважати, що ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень (ТЕО) - ТГВ і ТЕЛА - найбільш високий у пацієнтів після великих ортопедичних операцій, таких як протезування кульшового або колінного суглобів, оскільки, крім післяопераційної іммобілізації, маніпуляції на нижніх кінцівках, під час операції призводять до досить масивних ушкоджень стінок судин та уповільнення кровотоку. По суті, хворий, який переніс велику ортопедичну операцію, має повністю сформовану тріаду Вірхова, що обумовлює необхідність найбільш агресивного профілактичного підходу.

Таблиця 5.

Ступінь ризикуТГВ та ТЕЛА за відсутності профілактики

Малі хірургічні втручання (30 хв.); вік 40 років або інші фактори ризику.

Тяжкі нехірургічні захворювання; захворювання серця та легень , рак , запальні захворювання кишечника

Тяжкі травми або опіки

Малі операції, травми або нетяжкі захворювання у пацієнтів із попередніми епізодами ТГВ, ТЕЛА або тромбофілією

Переломи або великі ортопедичні операції з локалізацією в області тазу, стегна або на нижніх кінцівках.

Великі операції на черевній порожнині або органах тазу при злоякісних пухлинах

Великі операції, травми або тяжкі захворювання у пацієнтів із попередніми епізодами ТГВ, ТЕЛА або тромбофілією. Параліч нижніх кінцівок (геміплегіческій інсульт, параплегія)

Ампутація нижніх кінцівок

ТГВ, тромбоз глибоких вен;ТЕЛА, тромбоемболія легеневої артерії

У хірургічних (неортопедичних) пацієнтів ризик розвитку тромбозу складається з факторів, пов'язаних з оперативним втручанням, та факторів, пов'язаних із самим пацієнтом. Фактори, пов'язані з операцією, включають тип втручання, тобто локалізацію, техніку і тривалість процедури. Тип анестезії (місцева анестезія чи загальний наркоз) також відіграє важливу роль. З боку пацієнта ключове значення має основне захворювання, наприклад наявність злоякісної пухлини, з приводу якої проводиться оперативне лікування. Вплив злоякісних пухлин полягає не тільки у можливій системній гіперкоагуляції внаслідок початкової активації гемокоагуляційного каскаду пухлинними прокоагулянтами, але також може бути обумовлено зовнішньою компресією або прямою інвазією судин пухлинними клітинами. Тяжкі інфекції також сприяють підвищенню тромбогенного ризику.

Пацієнти нехірургічного профілю також мають низку факторів ризику тромбоутворення. Догрупі найбільшого ризику відносять пацієнтів із серцевою недостатністю 3-4 ступеня, хронічною обструктивною хворобою легень (ХОЗЛ), а також багатьох інших пацієнтів, які перебувають у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії.

Як правило, оцінка ступеня ризику ТГВ та ТЕЛА, необхідна для вибору адекватної профілактичної тактики, проводиться на підставі міжнародних критеріїв, викладених у табл. 5. Також у таблиці зазначено частоту виникнення ТГВ, зокрема, проксимальних - найнебезпечніших щодо розвитку ТЕЛА, і навіть частота виникнення ТЕЛА, за відсутності антитромботичної профілактики.

Методипрофілактикитромбозуглибокихвенітромбоемболії

А.Немедикаментознапрофілактика

В.Медикаментознапрофілактика

Для проведення медикаментозної профілактики ТГВ та ТЕЛА використовуються препарати кількох груп лікарських препаратів, що мають антикоагулянтну активність: гепаринові антикоагулянти, оральні антикоагулянти (OAK), прямі інгібітори факторів згортання Ха або На, негепаринові антикоагулянти та деякі інші.

1. Нефракціонований гепарин

Механізм дії нефракціонованого гепарину (НФГ) давно відомий: по-перше, він посилює ефект антитромбіну III-природного антикоагулянту, що інактивує фактори Па, 1Ха і Ха; по-друге, він забезпечує пригнічення активності факторів V та VIII під дією тромбіну.

Антикоагуляційний ефект НФГ є важко передбачуваним і залежить від цілого ряду факторів, таких як вік, стать, маса тіла пацієнта, функціональний стан нирок та інші. Подібна варіабельність обумовлена тим, що гепарин зв'язується з фазореактивними білками,рівень продукції яких може варіювати в широких межах як у здорових людей, так і при різних захворюваннях.

Було показано, що підшкірне введення НФГ у низьких дозах з профілактичною метою є досить ефективним при помірному ризику та не потребує проведення інтенсивного моніторингу лабораторних показників. Однак у деяких пацієнтів із групи високого ризику НФГ повинен призначатися в дозах, що забезпечують досягнення терапевтичного рівня активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТБ) – щонайменше в 1,5 разів від контрольного рівня, і тоді його необхідно моніторувати (докладніше див. Профілактика ТГВ та ТЕЛА у загальній хірургії»).

При всій ефективності НФГ слід визнати, що, на жаль, він не позбавлений цілого ряду побічних явищ, деякі з яких можуть суттєво вплинути на стан пацієнта та на результат основного захворювання. Було показано, що у 1-5% пацієнтів, які отримують НФГ у профілактичних дозах, і у 25-31%, які отримують НФГ у лікувальній дозі, розвивається гепарин-індукована тромбоцитопенія (ГІТ), яка може погіршити прогноз перебігу захворювання. Тривале застосування НФГ може супроводжуватися і розвитком остеопорозу: значне зниження кісткової густини відзначалося у 30% хворих, які отримують тривалу терапію НФГ, а переломи хребта – у 2-3% пацієнтів цієї популяції.

2. Низькомолекулярні гепарини

Низькомолекулярні гепарини (НМГ), як і НФГ, є каталізаторами антитромбінуIII, тобто. їхня антикоагулянтна активність є антитромбін-залежною. Однак, завдяки зменшенню кількості мукополі-цукридних ланцюгів і, відповідно, молекулярної маси молекули, їх анти-тромботична дія більш селективна, і тому більш передбачувано, ніж у НФГ, і,головним чином полягає в інактивації фактора Ха. Меншою мірою НМГ впливають на фактор На, що зменшує ризик виражених кровотеч, які, в принципі, можуть виникати на тлі будь-якої антитромботичної терапії. НМГ не зв'язуються з ендотелією і мають меншу здатність зв'язуватися з білками плазми. Це зумовлює велику біодоступність, значне збільшення часу напіввиведення та стабільну дозозалежну відповідь при підшкірному введенні. Таким чином, НМГ характеризуються більш передбачуваною антикоагулянтною відповіддю порівняно з НФГ і не вимагають проведення суворого лабораторного моніторингу при призначенні в терапевтичних дозах. Нарешті НМГ демонструють більш сприятливий профіль безпеки. Було показано, що частота розвитку ГІТ значно менша при застосуванні НМГ порівняно з НФГ; крім того, застосування НМГ асоціюється зі значно меншим ризиком остеопорозу порівняно з НФГ. Невипадково в останні роки препарати з групи НМГ є основними препаратами як для профілактики, так і для лікування тромбоемболічних захворювань. Коротка порівняльна характеристика НМГ та НФГ представлена в табл. 6.

Таблиця 6.

Порівняльна характеристика(за даними літератури)НФГ та НМГ