Програми страхування
Програми страхування Підводне каміння чи на що варто звернути увагу, оцінюючи страхову програму?
Програма страхування. Загальні положення. Структура
Програма страхування – основна частина договору страхування. Саме в ній страховик регламентує те, що буде, а що не буде сплачено страховою компанією у разі настання страхового випадку. Типова програма складається з 4 основних розділів: визначення страхового випадку, що описує страхові події, що визнаються страховиком; обсяг медичної допомоги, включений до програми страхування, що роз'яснює види медичної допомоги, у тому числі дослідження та методи лікування, що оплачуються страховиком у разі настання страхового випадку; порядок звернення до лікувального закладу або способів отримання медичної допомоги застрахованими; винятки із програми страхування, або не страхові події, що не підлягають сплаті страховиком. Кожен із розділів може містити ті чи інші особливості, на які слід звернути увагу під час укладання договору страхування.
Розділ 1. Страховий випадок
Страховий випадок – це звернення застрахованого до медичного закладу при гострому захворюванні, загостренні хронічного захворювання, травмі та інших нещасних випадках за отриманням допомоги у період дії договору страхування. Страховим випадком найчастіше визнаються гострі захворювання та загострення хронічних, травми, отруєння чи інші стани, що вимагають надання медичної допомоги, патологія вагітності на ранніх термінах та ін. Далі кожен страховик може або розширити цей перелік, або конкретизувати його на власний розсуд.
Розділ 2. Обсяг медичної допомоги
Стандартний обсяг медичної допомоги, включений до страхової програми, міститьамбулаторно-поліклінічну та стоматологічну, швидку медичну, а також екстрену та планову стаціонарну допомогу. Це базові види, які можуть бути доповнені найрізноманітнішими послугами: допомогою вдома, послугами особистих лікарів та лікарів офісів, профілактичним блоком (вакцинацією про грип або кліщовий енцефаліт, диспансерними обстеженнями тощо), блоком промислової медицини (профілактичними оглядами) здоровпунктів на підприємствах тощо), реабілітаційним або санаторно-курортним лікуванням, програмами з ведення вагітності та пологової допомоги, додатковим лікарським забезпеченням тощо. Список можливостей практично програм страхування не вичерпний. Проте, рекомендуємо вам не перевантажувати програму додатковими послугами, а звернути увагу на повноту базових видів допомоги.
Перевірте, чи немає в описах медичних послугприхованих обмежень. Уточніть, чи включені до програми послуги фахівців усіх лікарських спеціальностей, а не лише основних напрямів медицини. Чи немає обмежень щодо тих чи інших видів процедур, особливо у галузі фізіотерапії (масажу, мануальної терапії тощо.). Чи не обмежене обстеження у вузьких спеціалістів, лабораторна та інструментальна діагностика кількома процедурами. Частим прийомом страховика є виняток із програм страхування тонкої дорогої діагностики, наприклад імунологічних досліджень, комп'ютерної або ядерної магнітно-резонансної томографії. Порівняйте послуги, включені до розділу «Обсяг медичної допомоги» з розділом «Винятки із програми страхування». Вони не повинні суперечити один одному. Рекомендуємо в оцінці цих розділів скористатися послугами спеціаліста зі страхування або показати лікарю.
Розділ 3. Способи доступу доЛПЗ
Розділ програми, що регламентує, в якому порядку надаватимуться медичні послуги застрахованим. Прийнято розрізняти такі види доступу до лікувального закладу (далі — ЛПУ):
Спосіб перший. Популярний у Москві і нелюбий у регіонах ПРЯМИЙ доступ до ЛПЗ. У цьому випадку страховик на початку дії договору спрямовує до всіх ЛПЗ мережі повний прізвищний список застрахованих, при необхідності кожен застрахований також отримує індивідуальні перепустки до лікарень. При виникненні страхового випадку застраховані звертаються прямо до реєстратури лікувального закладу, не повідомляючи страховика. Після надання їм медичних послуг, лікувальна установа виставляє страховику рахунок, який оплачує той. Такий спосіб доступу застосовується для надання амбулаторної та стоматологічної допомоги. Він не характерний для організації допомоги вдома, швидкої та стаціонарної допомоги. Введення в програму страхування такого роду доступу до ЛПЗ призводить до значного збільшення її вартості. У Москві це зручно, оскільки багато поліклінік мають окремі реєстратури для платних пацієнтів і готові заздалегідь записати вас на прийом. У регіонах такий рівень сервісу поки не розвинений, і за прямого доступу застрахованому часто доводиться сидіти в черзі.
Спосіб другий. НЕПРЯМИЙ доступ до ЛПЗ може бути організований як через медичний пульт або філію страховика, так і через довіреного (особистого) лікаря або лікаря офісу. У цьому випадку для отримання медичної допомоги застрахований повинен зателефонувати на медичний пульт, і його запишуть на прийом до обраного лікувального закладу на зручний час. Також співробітники пульта допоможуть дати рекомендації у разі, якщо застрахований не знає, куди йому краще звернутися за допомогою абопідказати, де працюють найкращі фахівці потрібного профілю. Саме через пульт компанії найчастіше організується виклик швидкої чи екстреної чи планової госпіталізації. Крім того, такий вид доступу призводить до пристойного зниження вартості страховки.
Спосіб третій. Змішаний доступ до ЛПЗ: поєднання першого і другого способів. Наприклад, до однієї з лікарень застраховані звертаються безпосередньо, а для того, щоб записатися на прийом до інших ЛПЗ мережі, вони мають звернутися на пульт страховика. Зручно та недорого.
Розділ 4. Винятки із програми страхування
На наш погляд, це найважливіший розділ програми страхування, що вимагає особливої уваги. Саме тут страховик декларує всі обмеження своєї страховки: які види допомоги, методи лікування та захворювання не будуть оплачені у майбутньому. Зазвичай розділ складається здвох частин : у першій описані захворювання, синдроми та стани, що не є страховими випадками, у другій — методи лікування, матеріали та лікарські засоби, операції та маніпуляції, не включені у програму страхування.
Рекомендуємо вам при оцінці цієї частини програми скористатися послугами спеціаліста зі страхування, лікаря-експерта або хоча б людини, яка має медичну освіту.
Частим винятком також будуть захворювання, що характеризуються тривалим перебігом без ремісій і ведуть до великого числа ускладнень, таких як цукровий діабет, ниркова та печінкова недостатність, ревматичні та обмінні хвороби. Не дивно, що через свою дорожнечу ці винятки зустрічаються у програмах практично всіх страховиків. Страхова компанія також навряд чи сплатить послуги, отримані з приводу хронічних захворювань поза стадією загострення, та більшу частинупрофілактичних заходів: різні скринінги, диспансерне спостереження, імунопрофілактику, а також медичні послуги, які не вказані лікарем.
Вам варто звернути увагу на те, щоб у виключення не потрапили такі стани, як доброякісні пухлини, грибкові захворювання, захворювання суглобів, варикозна хвороба нижніх кінцівок, алергічні хвороби, хвороби шкіри, а також інші захворювання, що часто зустрічаються, що вимагають тривалого лікування. Можливо, специфіка роботи вашого підприємства зумовлює високу частоту певних захворювань (наприклад, у осіб, які займаються телемаркетингом, часто уражаються голосові зв'язки). Уточніть у страховика, чи такі захворювання є страховим випадком, щоб уникнути проблем у майбутньому.
Друга група винятків описує безпосередньо ті маніпуляції, втручання, операції, методи лікування та діагностики, витратні матеріали та лікарські засоби, які не передбачені програмою страхування. Найчастіше це методи традиційної (народної) медицини, експериментальні та не пройшли державну реєстрацію та сертифікацію методи та лікарські засоби, гомеопатія. методи хірургічної корекції гостроти зору та ваги; хірургічна зміна статі; психотерапія тощо.
Страховики також не сплатять дорогі операції на мозку та судинах серця, трансплантацію органів та тканин, протезування (включаючи вартість протезів), пластичні та косметичні операції, втручання, пов'язані контрацепцією та лікуванням безплідності, діаліз.
Оцінюючи цей розділ,перевірте, чи включені у вашу страховку тонкі методи діагностики: ЯМРТ та комп'ютерна томографія, рентген з контрастом, у тому числі ангіо- та коронарографія, імунологічні та алергологічнідослідження
Переконайтеся, що страховик не забув включити до програми страхування не тільки відкриті, а й ендоскопічні операції, що він сплатить дорогі медикаменти та витратні матеріали (милиці, контрастні речовини, дорогі антибіотики, інвалідні крісла тощо) у разі стаціонарного лікування. Перевірте, що терміни госпіталізації не обмежені страховими лімітами або кількістю ліжко-днів (щоб не опинитися на вулиці у гострій фазі захворювання). Уточніть, чи передбачені програмою такі операції, як стентування або аорто-коронарне шунтування, операції з приводу видалення міжхребцевих гриж тощо. Переконайтеся, що ви оплатите повну вартість операції, включаючи і витратні матеріали,
Не поспішайте. Уважно прочитайте обидва розділи. Уникайте будь-яких прихованих лімітів у програмах: від обмеження кількості процедур щодо того чи іншого захворювання до лімітів в абсолютних грошових одиницях. Якщо ви зустрінете такі обмеження у своїй програмі, обов'язково уточніть у страховика, що вони означають, і чому не можна видалити їх із програми. Проконсультуйтеся з лікарем, чим це може загрожувати.
Не лякайтеся фраз «за медичними показаннями» або «за погодженням зі страховиком», які страховики вносять у програми, часто це пов'язано з трудомісткістю організації або невеликою потребою в даному виді послуг. Це сприятливо позначиться на вартості вашої страховки, в той же час, вам завжди вдасться отримати необхідне тонке дослідження або потрапити на складну операцію, якщо воно дійсно показано.
Окрему увагу приділіть виняткам ізстоматологічної частини страховки.
Зверніть увагу, щоб програма страхування не обмежувала кількість зубів, що підлягаютьлікування у період дії страховки, а також на те, якими матеріалами користуватимуться стоматологи при лікуванні зубів. Бажано, щоб програма страхування передбачала використання як хіміо — так і світлозатверджувані матеріали під час постановки пломб.
Типовими винятками із програми будуть послуги з підготовки до протезування та саме протезування, косметична та профілактична стоматологія, ортодонтичне та ортопедичне лікування зубів, хірургічні методи лікування пародонтозу.
Сукупна оцінка всіх розділів винятків і дасть вам повне уявлення про те, на що ви можете розраховувати після покупки страховки.
Розділ 5. Страхові суми
На відміну від інших видів страхування в ДМС страхова сума не має великого значення: практично будь-який страховик зможе запропонувати дуже високі страхові суми, т.к. страхові тарифи в ДМС розраховуються з урахуванням інших чинників.
Головне, при визначенні розміру страхової суми, зверніть увагу на приховані ліміти: буває, що зазначена в договорі загальна страхова сума дуже велика, але насправді на ключові види допомоги або окремі послуги можуть бути встановлено дуже низькі ліміти відповідальності, які швидко вичерпані. Наприклад, у багатьох страховках є обмеження за кількістю пролікованих за термін страхування зубів, або страхова сума за стоматологією лімітована лише кількома тисячами рублів, що дозволить вилікувати лише пару зубів. Намагайтеся прибрати з договору будь-які ліміти та обмеження в межах загальної страхової суми.
Розділ 6. Бонуси та додаткові опції
Дяченко Станіслав, Зам. Генерального директора ТОВ «Добровільний Медичний Союз»