Проксимальна трубна непрохідність та безплідність

Залежно від типу та ступенядисфункції фалопієвих трубзастосовують різні види лікування трубної безплідності. Результати залежать від віку пацієнтки, функцій яєчників та присутності чи відсутності чоловічого фактора безплідності. Пацієнткам з двосторонньою множинною непрохідністю труб або за наявності щільних спайок у порожнині малого тазу ЕКЗ принесе більшу користь, ніж хірургічне втручання.

Більшістьрепродуктивних хірургічних операційздійснюють за допомогою лапароскопії. У порівнянні зі звичайними відкритими хірургічними втручаннями лапароскопічна хірургія є процедурою, що створює менший ризик, зазвичай вона не вимагає госпіталізації і завдає пацієнткам менших болючих відчуттів після операції, ніж після лапаротомії.

Незважаючи на це, необхіднідбайливе ставлення до тканин, хороший гемостаз і акуратне розтин тканин. При оперативній лапароскопії краще використовувати диссекцію гострим інструментом, зводячи до мінімуму використання лазерної та електричної енергії, оскільки термічне ураження пов'язане з великим ризиком виникнення спайок. Накладання швів також має бути мінімізовано. Однак при необхідності допустиме накладання швів з ареактивних шовних матеріалів (наприклад, 6-0 поліглактин або полігліколієва кислота). При накладанні швів не можна допускати країнгуляцій. Гемостаз здійснюють за допомогою мікробіполярного коагулятора.

Проксимальна трубна непрохідністьзустрічається у 10-25% жінок із захворюваннями фалопієвих труб і найчастіше пов'язана з нодозним сальпінгітом. Іншими причинами непрохідності маткових труб бувають хронічна інфекція тазових органів, вроджені вади розвитку чи спазм маткових труб. Туберкульоз може спричинити пошкодження маткових трубрізного ступеня тяжкості, від мінімальної до великої труби проксимальної непрохідності. Товста м'язова стінка проксимальної частини фалопієвої труби з її фізіологічним сфінктером і вузьким просвітом робить проксимальну частину фалопієвої труби схильною до закупорки слизовими масами.

проксимальна

Терапевтичний підхіддо лікування проксимальної трубної непрохідностівключає селективну сальпінгографію та катетеризацію труб під контролем рентгеноскопії; гістероскопічне трансцервікальне канюлювання труб та резекцію з реанастомозуванням.

Селективна сальпінгографія та катетеризація трубпід контролем рентгеноскопії. Це усталена процедура діагностики та лікування проксимальної трубної непрохідності. Маніпуляцію здійснюють введенням катетера через шийку матки у проксимальну частину фалопієвих труб. Після цього вводять рентгеноконтрастне середовище під рентгеноскопічним контролем. Як і при гістеросальпінгографії (ГСГ), тиск, створений введенням рентгеноконтрастного середовища, може сприяти усуненню непрохідності. В іншому випадку в маткову трубу вводять напрямну струну для подолання обструкції.

Використовують кілька катетерних систем з різним діаметром просвіту. Трикатетерна установка, розроблена фірмою BEI Medical Systems (Hackensack, Нью-Йорк), складається з цервікального катетера, що вводиться в гирлі труби катетера для селективної сальпінгографії, та трубного катетера для катетеризації труб.

Процедуру зазвичай проводять під парацервікальною блокадою з внутрішньовенним введенням седативних препаратів або без них. Перший катетер вводять через шию в порожнину матки. Спеціальний балон накачується повітрям та герметизує просвіт шийки матки. Потім другий катетер для гирла труби проводять черезпросвіт цервікального катетера і просувають до гирла маткової труби. Безпосередньо у фалопієву трубу вводять рентгеноконтрастну речовину. Потім кілька разів виконують рентгенографію, щоб перевірити, чи заповнені проксимальна та дистальна частини маткової труби і чи не відбулося проникнення рентгеноконтрастної речовини в черевну порожнину.

Якщо селективна сальпінгографія виявляється безуспішною, використовують третій трубний катетер з напрямною струною. Проведення атравматичної напрямної струни через катетер у гирлі труби та в істмічну частину (канюлювання труб) усуває непрохідність. Найчастіше (85%) прохідність труб можна відновити, хоча частота рецидивування висока (30%). Перфорація труби може статися в 3-11% випадків, проте відбувається мимовільне загоєння, яке не потребує подальшого лікування. Частота вагітності після селективної сальпінгографії та катетеризації труб становить близько 50%.

безплідність

У разі рецидивунепрохідностіпроцедуру можна повторити. Якщо маніпуляція не приносить успіху, можна запропонувати пацієнтці ЕКЗ чи реконструктивну операцію на фалопієвих трубах.

Гістероскопічне трансцервікальне канюлювання маткових трубсхожа з селективною сальпінгографія і катетеризацією маткових труб. При цій маніпуляції зазвичай використовують установку трубного канюлювання Novy (CookOb/Gyn, Spencer, Ind.). Катетер вводять у робочий канал операційного гістероскопа, потім просувають його до отвору труби, вставляють у гирло і вводять розчин індигокарміну, спостерігаючи в той же час через лапароскоп з боку фімбріального відділу труби, чи пройшов індигокармін крізь трубу.

Якщо контраст не з'явився, вводять внутрішній катетер із напрямною струною. Останню проводять черезгирло труби і потім у фалопієву трубу. Після цього вводять внутрішній катетер, який повинен зустріти ніякого опору. Потім напрямну струну витягають і впорскують розчин індигокарміну.

Мікрохірургічна резекція та анастомозування при проксимальній непрохідності маткових труб

Показання домікрохірургічного втручання- безуспішне канюлювання труб і проксимальна трубна непрохідність, спричинена нодозним сальпінгітом. Операцію проводять за допомогою лапароскопії або лапаротомії. Обидві техніки схожі. Спочатку розведений розчин вазопресину (0,2 ОД/мл ізотонічного розчину натрію хлориду) впорскують у місце з'єднання маткової труби та матки. Після звуження судин непрохідну частину труби по колу січуть.

Гемостаз забезпечують мікробіполярним коагулятором. Трубу розрізають мікроножицями поперечно, з відривом 2 мм, до досягнення прохідності, яку вкаже поява метиленового синього, вприснутого в порожнину матки. Кінцірозсіченої маткової трубирозглядають під хірургічним мікроскопом або лапароскопом. Залежно від типу лапароскопа та відстані між оптикою та тканиною може бути досягнуто збільшення, аж до 10-кратного. Два кінці розсіченої маткової труби з'єднують накладенням кількох вузлових швів поліглактиновою ниткою 6-0 в області брижі. Від трьох до чотирьох вузлових швів 7-0 накладають на слизову та м'язову оболонки по колу.

Частота вагітності після анастомозування в ділянці трубного вузла становить приблизно 50%. За результатами метааналізу використання різних технік показник вагітності після мікрохірургічного усунення непрохідності в інтрамуральному відділі становлять 58,9%, позаматкова вагітність виникала у 7,4% спостережень.Більшість пацієнток після безуспішного застосування канюлювання віддають перевагу ЕКО мікрохірургії.