Променева діагностика при раку молочної залози
Сучасна діагностика стану кісткової системи при раку молочної залози має у своєму розпорядженні різні методи візуалізації, які можна розділити на дві групи. Перша група включає анатомо-топографічні методи. Це планарна рентгенографія (Рг), трансмісійна комп'ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ), що дозволяють безпосередньо відображати патологічні процеси, пов'язані з порушенням структури кістки. Багата та добре вивчена семіотика дає можливість не тільки виявити деструкцію, а й провести диференціальну діагностику захворювань.
Друга група включає методи радіонуклідної діагностики – планарну сцинтиграфію, позитронну емісійну томографію. Ці методи ґрунтуються на включенні органотропних радіофармпрепаратів (РФП) у кісткову тканину. Ступінь включення РФП залежить від інтенсивності перебігу метаболічних процесів. За порушення фізіологічного накопичення радіоіндикатора судять про наявність патологічного процесу у тому чи іншому відділі скелета.
Слід зазначити, що немає якогось одного методу, здатного вирішити всі проблеми, пов'язані з діагностикою стану кісткової системи. Кожен метод має своє місце у загальному діагностичному ряду та свої переваги та обмеження. На сьогоднішній день провідним методом діагностики залишається планарна рентгенографія як найдоступніший метод структурного аналізу. Незважаючи на те, що Рг є історично найбільш старим методом дослідження, можливості, простота виконання та інформативність позиціонують її як найпоширеніший і найчастіше використовуваний діагностичний спосіб.
За століття нагромаджено колосальний досвід діагностики кісткових метастазів. Детально вивчена семіотика ураження кісток при різних пухлинах. Провідним симптомомНаявності метастатичного ураження є деструкція кісткової тканини. Рентгенологічна картина може бути досить різноманітною. При остеолітичному варіанті найчастіше метастатичний осередок представлений дефектом округлої або овальної форми.
Контури дефекту різко відмежовані, краї нерівні. При більших осередках просвітлення може бути пронизане кістковими кроквами, що надають йому багатокамерну будову. При невеликих вогнищах кіркова речовина не змінена, вона стоншується зі зростанням метастазу. При невеликому розмірі метастаз коркова речовина залишається незміненою, проте в міру зростання метастазу компактний кірковий шар стоншується і з часом може зникати. Ускладненням є надлом чи перелом. Найчастіше переломи спостерігаються в довгих трубчастих кістках і в тілах хребців.
При остеобластичних метастазах уражена кістка втрачає структурний рисунок. Осередок може виглядати як рівномірна тінь або окремі інтенсивні плями неправильної форми, що зливаються між собою. Патологічні переломи під час остеобластичного процесу виявляються рідше.
Часто зустрічаються змішані метастази, при яких однаково (або з невеликим превалюванням одного процесу) визначаються ознаки як остеолізу, так і склерозування у місці пошкодження кісткової тканини.
У процесі лікування рентгенографічна картина метастатичного вогнища зазнає змін. Провідною діагностичною ознакою позитивної динаміки є ущільнення кісткової структури в місці ураження. Перший прояв репарації при остеолітичних метастазах - поява склеротичної облямівки навколо літичного вогнища та подальше поступове заповнення вогнища кістковою тканиною - настає протягом 3-6 місяців після початку успішного лікування.
Процес склерозуваннятриває від кількох місяців до одного року. Кісткова структура залишається патологічною в порівнянні з нормальною кісткою. При подальшому наростанні репарації може відновлюватись нормальна або майже нормальна щільність та трабекулярна структура кісткової тканини. Подібні процеси відбуваються при змішаному варіанті ураження завдяки наявності літичного компонента.
При остеобластичних метастазах відбувається рівномірне ущільнення кісткової структури в зоні ураження, причому ці осередки через склероз залишаються практично довічно. Незважаючи на високу інформативність рентгенографії, цей метод не може розглядатися як абсолютний. Щонайменше 30% метастазів рентгенографічно так і не виявляються. Це з тим, що з візуалізації метастазу необхідна демінералізація кісткової тканини місці поразки щонайменше 40—50%.
p align="justify"> Рентгенівська комп'ютерна томографія (РКТ) як метод аксіальної візуалізації значно підвищує можливості рентгенографії в оцінці стану кісткової тканини. Висока роздільна здатність РКТ, чутливість детектора та обробка цифрової інформації дозволяють отримувати чітке зображення різних за щільністю структур і диференціювати тканини з малим коефіцієнтом контрастності.
Це дає можливість візуалізувати навіть дуже дрібні осередки (кілька міліметрів), коли на планарній рентгенограмі вони ще не видно. За діагностичними можливостями РКТ є найточнішим методом.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) є наймолодшою з радіологічних методик. Діагностичні можливості МРТ дуже великі, проте у діагностиці стану кісткової системи МРТ поступається КТ. Це пов'язано з тим, що на магнітно-резонансних томограмах відсутній сигнал від іонів кальцію, що входить у вигляді значної сполуки.складової строми кістки. І якщо при виявленні метастазів в осьовий скелет МРТ дуже інформативна, то за наявності метастазів у кістки черепа та ребра можливості МРТ-діагностики суттєво обмежені.
Радіодіагностичні методи дослідження кісткової системи пов'язані із застосуванням остеотропних радіофармпрепаратів і в останні десятиліття дуже поширені в усьому світі. Біологічний зміст їх полягає у використанні радіоіндикаторів, що фізіологічно включаються в мінеральний та біохімічний кістковий обмін. При цьому виходить зображення кісткового скелета, що прямо залежить від інтенсивності кісткового тканинного метаболізму. Але якщо за стандартної остеосцинтиграфії включення РФП має місце лише місцях посилення реконструктивних процесів, то позитронна томографія дає можливість візуалізації і власне функціонуючої пухлинної тканини.
Практично з 1971 р. і до сьогодні в усьому світі для радіонуклідної діагностики кісткової системи використовуються фосфатні сполуки (комплекси), мічені технецієм (99тТс). Фосфатні комплекси при включенні до кісткової тканини долають кілька гістологічних бар'єрів. В даний час найбільш поширеною є думка про їх послідовне зв'язування з колагеном остеоїду, мінералізованим гідроксилаптитом та аморфним кальцію фосфатом.
Таким чином, включення цих індикаторів до кісткового метаболізму багатогранне і відображає як неорганічний, так і білковий обмін. Незважаючи на це, в даний час остеосцинтиграфія з використанням фосфонатів, мічених 99тТс-технецієм (метилендифосфонат, пірфотех, технефор) є найбільш поширеним радіонуклідним методом візуалізації кісткової системи та виявлення метастатичного ураження.
Патофізіологічні зміни вкісткової тканини, викликані розвитком метастазу, спричиняють і зміни включення РФП в ураженій зоні. Остеоліз, спровокований експресією пухлинних паракринних факторів, викликає процес реконструкції кістки з надлишковим синтезом колагену, що є первинною мішенню для зв'язування фосфонатів. Завдяки цьому з'являється гістологічна основа включення фосфонатів у зоні поразки.
Накопичення РФП йде у вузькій області біохімічного контакту пухлинного клону з кістковою тканиною, але охоплює велику зону з допомогою реактивних змін у вигляді розвитку сполучної тканини, що формується навколо строми метастазу. Склерозування у сфері локалізації тіла метастазу призводить до пропорційного посилення накопичення РФП. Сукупність вищезгаданих умов сприяє візуалізації вогнища ураження, як правило, більших розмірів, ніж має місце. Таким чином, чим активніше в осередку ураження йдуть розвиток колагену та мінералізація (що безпосередньо залежить від варіанта метастатичного ураження), тим більшою мірою йтиме накопичення радіоіндикатора.
Як було сказано, до 30% метастазів, що виявляються при остеосцинтиграфії, на рентгенограмах не визначаються через недостатню демінералізацію кісткового матриксу в місці ураження. Це робить остеосцинтиграфію набагато чутливішим (хоч і менш специфічним) методом. Разом з тим дрібні літичні (а в деяких випадках і остеобластичні) метастази можуть не визначатися на сцин-тиграмах, що пов'язано з невираженою перифокальною реакцією, особливо на тлі дегенеративно-дистрофічних порушень.
Проривом у радіонуклідній діагностиці стало створення позитронної емісійної томографії (ПЕТ), заснованої на використанні РФП, мічених позитронно-випромінюючими радіонуклідами.Завдяки просторовому уявленню зображень розподілу мічених сполук ця методика дуже точно дозволяє виявляти навіть невеликі вогнища активної пухлинної тканини. Найбільш широке застосування в онкології отримали дослідження з використанням радіоіндикатора 18F-фтордеоксиглюкози (8Р-ФДГ).
В основі застосування 18F-ФДГ лежить загальновідомий факт вищої швидкості аеробного гліколізу пухлини в порівнянні з нормальними тканинами. Це зумовлено збільшенням кількості мембранних транспортерів глюкози на поверхні пухлинних клітин, так і підвищеною активністю основних ферментів, що контролюють гліколітичний процес. Феномен прогресивної акумуляції міченої глюкози в клітині за певний проміжок часу, названий «метаболічною пасткою», прямо пропорційно відбиває швидкість гліколізу.
Кількісне визначення глюкозного обміну («клітинної енергетики») дає можливість диференціювання пухлинної та непухлинної тканини, а також дозволяє визначити ступінь малігнізації пухлини. При ПЕТ-дослідженні виходить зображення навіть кісткового скелета, у своїй всі види кісткових метастазів однаково візуалізуються як «гарячих» вогнищ.
Однак встановлено, що в остеобластичних метастатичних вогнищах обмінні процеси протікають повільніше, ніж в остеолітичних, зважаючи на пригнічення дії основних медіаторів остеолізу, що веде до зниження чутливості позитронної томографії у виявленні остеобластичних метастазів.
Існує ще одне дуже важливе обмеження методу. Навіть у розвинених країнах рахунок позитронних томографів, що діють, йде на десятки. У пропорції до загальної кількості хворих частка ПЕТ-досліджень нікчемна, і зовсім неможливо простежувати у поступовій динаміці ефективність лікування.Тому ПЕТ залучається на вирішення складних діагностичних і диференціально-діагностичних завдань.