Протинабрякова терапія
Протинабрякова терапія – розділ Медицина, Пухлини 1. Кортикостероїди. Якщо Є Клінічні Ознаки Вище.
1. Кортикостероїди. Якщо є клінічні ознаки підвищення ВЧД і при КТ або МРТ виявляється внутрішньочерепне об'ємне утворення з перифокальним набряком, кортикостероїди призначають, не чекаючи результатів гістологічного дослідження. Великі дози кортикостероїдів зменшують перифокальний набряк, що призводить до зниження ВЧД та часткового зменшення осередкових симптомів. Ці засоби застосовують головним чином у перед- та післяопераційний періоди.
а. Механізм дії. Більшість первинних і метастатичних пухлин мозку викликають набряк навколишньої паренхіми. При вираженому чи поширеному набряку ВЧД може значно підвищуватися, що призводить до здавлення сусідніх структур та додаткових неврологічних розладів. Часто неврологічна симптоматика обумовлена переважно набряком, ніж пухлинної деструкцією речовини мозку. Механізм протинабрякової дії кортикостероїдів, ймовірно, зводиться до стабілізації міжклітинних контактів ендотелію капілярів і, отже, зниження проникності судин мозку.
б. Клінічний ефект. У більшості хворих з пухлинами мозку (первинними або метастатичними) вогнищеві розлади та симптоми внутрішньочерепної гіпертензії зменшуються через 24-48 год кортикостероїдної терапії. Максимальне поліпшення досягається зазвичай на 4-5 добу, проте іноді симптоми продовжують зменшуватися протягом декількох тижнів.
ст. Вибір препарату. Клінічний ефект еквівалентних доз різних кортикостероїдів (дексаметазону, метилпреднізолону, преднізону, гідрокортизону) однаковий. Найбільш широко при набряку мозку застосовується дексаметазон, що має порівнянонизькою мінералокортикоїдною активністю і тому меншою мірою затримує натрій.
р. Початкова доза. У більшості клінічних випробувань застосовувалися різні дози. Тому думки про оптимальну дозу суперечливі. Проте є кілька основних правил:
1) Є чітка залежність клінічного ефекту від дози препарату. У більшості хворих з пухлинами мозку позитивний ефект дексаметазону отриманий при дозі 4-6 мг 4 рази на добу (всередину або парентерально). Це досить велика доза (20 мг на добу дексаметазону відповідає 130 мг преднізону). Починати лікування з низьких доз недоцільно, оскільки побічні ефекти не зменшуються, а терапевтична дія знижується.
2) Добову дозу дексаметазону поділяють, оскільки при тривалих інтервалах між введеннями можливе періодичне наростання симптоматики.
д. У вкрай тяжкому стані або при неефективності терапії дозу дексаметазону збільшують до 20-30 мг 4 рази на добу. При цьому збільшується частота побічних ефектів, однак у тяжких хворих цей захід може бути єдиним засобом порятунку життя, що дозволяє виграти час для проведення більш радикального лікування (хірургічного втручання або променевої терапії).
є. Побічні ефекти кортикостероїдів при пухлинах мозку ті ж, що і при інших захворюваннях (опортуністичні інфекції, пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, порушення толерантності до глюкози, синдром Кушинга і стероїдний психоз). У той же час ризик побічних ефектів не може бути підставою для відмови від кортикостероїдної терапії у тяжких хворих.
ж. Тривалість лікування. Після радикального лікування (хірургічної декомпресії або променевої)терапії) дозу кортикостероїдів повільно знижують. Реакція зниження дози часто непередбачувана. При успішному радикальному лікуванні поступове скасування не супроводжується рецидивом неврологічної симптоматики. Однак у випадках, коли пухлина не вдається ліквідувати повністю, при зниженні дози нерідко виникає рецидив набряку та погіршення стану. У більшості випадків підвищення дози кортикостероїду призводить до поліпшення, однак іноді того стану, який був до зниження дози, так і не вдається досягти. У багатьох хворих із злоякісними первинними або метастатичними пухлинами мозку в останні місяці життя розвивається стероїдна залежність, і спроба знизити дозу негайно спричиняє наростання неврологічних розладів.
2. Осмотичні засоби. При пухлинах мозку іноді розвивається важка внутрішньочерепна гіпертензія з вклиненням і летальним кінцем. Для екстреного зниження ВЧД застосовують манітол.
б. Манітол викликає осмотичний діурез, у зв'язку з чим усім хворим встановлюють сечовий катетер і уважно стежать за водно-електролітним балансом. При необхідності повторно вводять нижчі дози манітолу (0,25-0,5 г/кг) кожні кілька годин.
ст. Манітол поступово проникає з крові в тканину мозку, що може викликати вторинне підвищення ВЧД. Тому його застосовують коротким курсом і лише доти, доки не буде проведено радикальніше лікування (наприклад, операція) або кортикостероїдна терапія.