Пухирно-піхвові нориці, Гінекологія та акушерство
Ця патологія найчастіше зустрічається у гінекологічних стаціонарах.Виділяють три основні різновиди міхурово-піхвових нориць:
• з локалізацією у трикутнику сечового міхура, що відкриваються в центрі передньої стінки піхви; • що відкриваються в передньому зводі піхви над шийкою матки (у 50% хворих високорозташовані); • відкриті в культі піхви, що утворилися після екстирпації матки (як правило, високорозташовані).
Доступи. Відомі такі доступи для ушивання міхурово-піхвових нориць: • трансвагінальний; • трансвезикальний; • трансперитонеальний; • комбінований.
Доступ до операційного поля повинен забезпечувати максимально сприятливу умову для мобілізації країв свищевого отвору та накладання швів. Трансвагінальний доступ до області нориці більш фізіологічний, оскільки забезпечує умови, необхідні для виконання операції, і пов'язаний з меншим ризиком для хворої.
Показами для трансвезикального доступу до свищу є:
• високе розташування нориці у піхву; • міхурово-шийкові нориці; • міхурово-піхвові післяопераційні нориці, що відкриваються в культі піхв; • стеноз піхви; • близькість розташування нориці до гирла сечоводу.
До недоліків трансвезикального доступу відноситься:
• неможливість ретельного відновлення стінки піхви; • міжтканинні щілини та надлобковий дренаж можуть бути джерелами розвитку інфекції.
Хворі з міхурово-піхвовими свищами потребують ретельного передопераційного обстеження та підготовки, від яких великою мірою залежить успіх хірургічного лікування.
Обстеження хворих перед операцієювключає:
• загальноклінічне обстеження; • біохімічне дослідження крові з визначенням білка, залишкового азоту, сечовини, креатиніну; • бактеріоскопічне дослідження піхви, що відділяється, шийки матки і уретри; • бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості мікрофлори до антибіотиків; • аналіз сечі за Зимницьким; • цистоскопію; • хромоцистоскопію; • катетеризацію сечоводів за показаннями; • оглядову та екскреторну урографію.
Предопераційна підготовка включає:
• вивчення анатомо-топографічних особливостей нориці та функцій сечової системи; • виявлення збудника та ліквідацію запальних захворювань сечостатевої системи (внаслідок чого сеча набуває кислої реакції); • підвищення захисних сил організму; • психопрофілактичну підготовку.
Санація піхви полягає у спринцюванні дезінфікуючими розчинами та застосуванні мазей, що містять антисептики.
При інкрустації слизової оболонки сечового міхура солями при затяжному циститі сприятливі результати дає інстиляція 2-3% розчином коларголу по 10 мл або розчином срібла нітрату 1:5000 - 1:3 000 через 1-2 дні. Курс санації складає 5-7 процедур.
Для прискорення переходу реакції сечі з лужної до кислої призначають салол, уротропін по 0,5 г 3 рази на добу.
При стійкій інфекції сечових шляхів (цистит, цисто-пієлонефрит) поряд з місцевим лікуванням показано загальне лікування з використанням антибіотиків, нітрофуранів та сульфаніламідних препаратів з урахуванням чутливості мікрофлори.
Для лікування сечових нориць запропоновані різні операції.
Основні принципи закриття свища:
• Освіження країв свищевого отвору проводять шляхом розщеплення. •Достатня мобілізація тканин, що дозволяє вшивати їх без натягу. • Ретельне зіставлення країв. • Застосування багаторядного шва. • Постійна катетеризація сечового міхура протягом 10-14 діб.
Ушивання міхурово-піхвового нориці трансвагінальним доступом:
• За допомогою вагінальних дзеркал створюють доступ до операційного поля. • Стінку піхви розсікають круговим розрізом, відступивши на 1 см від краю нориці, або хрестоподібним розрізом. • Гострим шляхом краю нориці та стінку сечового міхура відсепаровують від стінки піхви (іноді тканини інфільтрують 0,25 % розчином новокаїну). • Зашивання стінки сечового міхура шляхом накладання окремих швів. • На краї рани піхви накладають вузлові шви.
Операція закриття високорозташованих міхурово-піхвових нориць, що відкриваються в культі піхви по Савицькій:
• Піхву розкривають у дзеркалах. • Післяопераційний рубець у культі піхви з боків від свищевого отвору захоплюють довгими затискачами і наближають нориці до входу в піхву. • Виробляють горизонтальний розріз по рубцю кукси піхви під заднім краєм нориці. • Після звільнення задній край свища захоплюють нетравмуючим затиском. • Для повноцінної мобілізації заднього краю нориці розсікають очеревину позадиматкового заглиблення, попередньо довгими ножицями роз'єднавши зрощення прямої кишки з сечовим міхуром. • Після мобілізації заднього краю нориці розщеплюють міхурово-піхвову перегородку. • Виробляють обрізний або якірний розріз. • Дефект у сечовому міхурі вшивають двома рядами вузлових швів. • Перитонізація швів сечового міхура проводиться за рахунок очеревини малого тазу. • На краї вагінальної рани (передня та задня стінка) накладають вузлові шви.
Черезінні піддаються хворі, у яких дефекти сечового міхура недосяжні з боку піхви.
Операцію проводять за такою методикою:
• Після черевосічення розсікають очеревину міхурово-маткової складки в області кукси піхви. • Дно сечового міхура з краями свищевого отвору відсепаровують від передньої стінки піхви. • Краї свищевого отвору захоплюють м'якими затискачами. • Мобілізують стінку міхура. • Свищевий отвір у сечовому міхурі вшивають двома рядами вузлових швів. • Піхву залишають відкритим для дренування черевної порожнини. • Культ піхви перитонізують шляхом підшивання краю передньої стінки піхви до краю міхурово-маткової складки, краю задньої стінки піхви до краю позадиматочно-прямокишкового поглиблення. • Черевну стінку вшивають наглухо.
Операція ушивання високорозташованої міхурово-піхвової нориці при збереженій матці:
• Піхву розкривають у дзеркалах. • Передню губу шийки матки, а за її відсутності чи її розриві задню губу захоплюють кульовими щипцями і зводять до входу в піхву. • Краї свища захоплюють затискачами. • Виробляють якорний розріз стінки піхви. • Спочатку роблять горизонтальний розріз на межі прикріплення вагінального склепіння та заднього краю нориці до шийки матки. • Відшаровують задню стінку сечового міхура від шийки матки так само, як при піхвій екстирпації матки. • Приступають до розщеплення переднього краю нориці. • Відсепарування стінки сечового міхура від стінки піхви. • Зіставлення країв рани сечового міхура виробляють двома рядами вузлових швів. • Третім рядом швів з'єднують краї вагінальної рани і передню стінку піхви підшивають до шийки матки.
За наявності міхурово-шийного свища післявідновлення цілості сечового міхура вшивають отвір у шийці матки, а потім з'єднують краї вагінальної рани між собою та з шийкою матки.
Дотримання певної черговості виконання операції необхідне для того, щоб кров не заливала операційне поле. Ступінь відсепарування заднього краю нориці від шийки матки залежить від розмірів і положення нориці, але завжди повинна бути достатньою для з'єднання країв рани без натягу.