Пухлини нирок

Нефректомія - єдиний радикальний метод лікування нирково-клітинного раку. Однак при великих, обмежено рухливих пухлинах виконання операцій пов'язане з ризиком ушкодження магістральних судин та суміжних із ниркою органів.

Крім того, у хворих зазвичай є хронічний інтоксикаційний синдром, що ускладнює протягом післяопераційного періоду. Тому при виборі тактики лікування перевага надається методам передопераційної підготовки, спрямованим на покращення загального стану хворих та зменшення розмірів пухлини.

Ці питання ми спробували дослідити на власному клінічному матеріалі, зібраному за останні 20 років в урологічній клініці РНИОИ.В урологічному відділенні з 1970 по 1990 р.р. знаходилося на лікуванні понад 1000 хворих на пухлини нирок. З них у 106 хворих операбельність пухлин була сумнівною через тяжкий стан хворих, великих розмірів пухлини та обмежену рухливість новоутворень.

Алгоритм діагностичних досліджень включав екскреторну урографію, УЗД, нефросцинтиграфію, загальноклінічні аналізи крові та сечі, дослідження серцевої та легеневої систем. В окремих випадках, коли була потрібна диференціальна діагностика, виконувалася ангіографія. Усі пухлини класифікувалися за системою ТИМ.

Серед 106 хворих на нирково-клітинний рак (56 жінок і 50 чоловіків віком від 30 до 70 років) у 66 виявлено супутні захворювання, що не дозволяють робити нефректомію (високий операційно-анестезіологічний ризик).

З метою вивчення ефективності променевої терапії при нирково-клітинному раку та її впливу на виконання нефректомії у двох групах хворих було проведено променеве лікування. 1-шагрупа - 40 хворих з пухлинами нирок - отримували передопераційну променеву терапію. У 2-й групі - 66 хворим з аналогічними пухлинами призначали променеве лікування як самостійний вид терапії без подальшої операції (функціонально неоперабельні хворі).

Залежно від поширеності процесу, локалізації пухлини та даних топометрії вибирався варіант опромінення (статистичне чи конвенційне). Сумарна осередкова доза - 40 Гр, по 2 Гр на день.

Результати лікування оцінювалися безпосередньо після закінчення курсу променевої терапії за такими показниками:

1) динаміка загального стану (вага тіла, сон, апетит, інтенсивність больового синдрому);
2) рухливість пухлини при пальпації (рухлива, малорухлива, нерухома);
3) технічні особливості виконання операції (порівняння з неопроміненими пухлинами нирок).

Динаміка загального стану хворих розцінювалася як позитивна, якщо зменшувалися або зникали болі в ділянці нирок, покращувався апетит, підвищувалася вага тіла та фізична активність. Розміри і рухливість пухлини визначалися за допомогою пальпації та вимірювання (в див.) пухлини, що виходить з підребер'я. Непальповані новоутворення вимірювали за допомогою ультразвуку.

Під час виконання нефректомії зверталася увага на післяпроменеві зміни тканин, що оточують нирку, вплив цих змін на мобілізацію пухлини, число та характер післяопераційних ускладнень у рані.

У групі операбельних хворих нефректомія виконувалася через 3-4 тижні після закінчення променевої терапії. Для зниження ризику операційних ускладнень (кровотечі) та підвищення абластичності операції нами в техніку нефректомії було внесено вдосконалення.

Всі хворі оперувалися зторакоабдомінального доступу в 8-11-му міжребер'ї (з урахуванням проекції ниркових судин на міжребер'ї), що дозволило виконувати операції у зручних для хірурга умовах з максимальним забезпеченням візуального контролю за магістральними судинами та суміжними з нирками органами.

Наш досвід виконання понад 600 нефректомій із різних доступів до нирки (люмботомія, лапаротомія, тораколапаротомія) показав, що при великих пухлинах перев'язка ниркових судин «на місці» до мобілізації нирки не має. завжди можлива, а часом і небезпечна ускладненням катастрофічної кровотечі з травмованих судин, які зазвичай виділяються без візуального контролю.

Нами зроблено спробу стандартизувати тактику мобілізації нирки залежно від локалізації та розмірів пухлини.

Умовно виділені наступні найбільш типові варіанти розташування пухлини в нирці:

1) пухлини верхнього полюса;
2) пухлини нижнього полюса;
3) пухлини центрального сегмента нирки;
4) пухлини верхньо-центрального та нижньоцентрального сегментів нирки;
5) пухлини, що тотально вражають нирку.

Для кожної конкретної анатомічної ситуації розробили тактика мобілізації нирки.

При пухлинах, що локалізуються у верхньому полюсі, мобілізацію нирки починають з перев'язування та перетину ниркових судин. Якщо це не вдається через великі розміри пухлини, то спочатку мобілізують нижній полюс з наступним виходом на ниркову вену та артерію. При розташуванні пухлини нижньому полюсі нирки застосовується аналогічна тактика мобілізації, але з боку верхнього полюса нирки. Привертає увагу одна особливість.

При великих пухлинах (більше 10-15 см у діаметрі) верхнього полюса нирки наднирковий залоз, як правило, зміщений медіальновниз до ниркових судин. Тому доцільною є його мобілізація (видалення чи відтіснення убік) до маніпуляцій на ниркових судинах. Цей технічний прийом знижує ризик кровотечі із травмованих судин наднирника.

Якщо пухлина займає верхній і центральний сегменти нирки, прямий вихід на ниркові судини зазвичай закритий пухлинним вузлом. У цій ситуації мобілізацію нирки доцільно починати з нижнього полюса (особливо при пухлинах правої нирки) з поступовим виходом на медіальну поверхню і перев'язкою ниркових судин під контролем ока.

Аналогічна техніка (але дзеркально протилежна за етапами мобілізації нирки) застосовується при пухлинах, які розташовані в нижньоцентральних сегментах нирок.

Найбільш важкі для видалення пухлини, що локалізуються в центрі нирки або тотально вражають її. Це з тим, що ниркові судини часто закриті і інфільтровані пухлиною. У таких ситуаціях мобілізацію нирки краще починати з нижнього полюса. Після звільнення нижнього полюса та підтягування його вгору відкривається можливість візуального контролю за нижньою порожнистою веною та аортою у процесі підходу до ниркових судин.

Залежно від напрямку зростання основної маси пухлини (медіально чи латерально) здійснюється накладення затискачів на судини нирки. Якщо пухлина зміщена медіально, затискачі накладаються з латерального боку, ззаду. При зміщенні пухлини латерально затискачі накладаються з медіального боку. Насамперед перев'язується ниркова артерія, та був вена. Така черговість перев'язки дозволяє швидко зменшити кровотік у нирці та її колатеральних судинах. Подальше виконання операції відбувається з меншим ризиком кровотечі.

Застосування вищеописаної техніки радикальної нефректомії дозволило нампроводити операції практично без масивних крововтрат і ушкоджень суміжних з ниркою органів. З 40 оперованих хворих в одному випадку була досить сильна вторинна кровотеча з судин надниркових залоз, що вимагало термінової ревізії операційної рани.

Серед пізніх ускладнень у хворих на рак нирки, які перенесли передопераційну променеву терапію, слід відзначити нагноєння післяопераційної рани, яке виникло у 7 хворих із 40 оперованих (17,5%). У двох хворих на 10-ту та 12-ту добу після операції утворилися товстокишкові нориці, що пояснюється порушенням трофіки кишки в зоні контакту з пухлиною нирки.

Для порівняння частоти ускладнень була взята група з 50 хворих на рак нирки без передопераційної променевої терапії. Великий відсоток ускладнень з боку нирки та печінки можна пояснити тяжкою інтоксикацією у передопераційному періоді у хворих, які не отримували променеву терапію. Променева дія на пухлину до операції, мабуть, знижує її токсичний ефект на організм і дозволяє виконати нефректомію на тлі покращення загального стану.

Таким чином, на підставі проведеного нами дослідження можна зробити такі висновки:

1) хворим з обмежено рухомими пухлинами нирок показано передопераційну променеву терапію в дозі 40 Гр в осередку;
2) передопераційна променева терапія в дозі 40 Гр зменшує розміри пухлини та покращує загальний стан у хворих на нирково-клітинний рак;
3) передопераційна променева терапія суттєво не ускладнює виконання нефректомії, підвищує операбельність хворих на 17-18%.