Радикальні методилікування міоми матки
Методи хірургічного лікування міоми матки. Хірургічні методи лікування міоми матки можна розділити на радикальні, консервативні, напівконсервативні та напіврадикальні. Всі ці методи діляться ще на методи, що виробляються черевно-стінковим та вагінальним шляхом.
До радикальних методів операції, що проводяться черевно-стінковим шляхом, належать: 1) повне видалення матки; 2) надвохвилинна ампутація матки.
До радикальних операцій, що виробляють піхвовим шляхом, належать: 1) повне видалення матки зі збереженням придатків або з їх видаленням; 2) надпіхвова ампутація матки (нами особисто не застосовується).
При радикальних методах операції з приводу міоми жінка позбавляється менструальної та дітородної функції.
До консервативних методів операції ми зараховуємо ті, у яких зберігаються обидві функції, т. е. менструальна і дітородна.
До консервативних операцій, що проводяться черевно-стінковим шляхом, відносяться: 1) видалення підочеревинних стеблинних (на ніжці) пухлин; 2) вилущення (енуклеація) зі стінки матки окремих вузлів пухлини.
До консервативних операцій, вироблених піхвовим шляхом, відносяться: 1) видалення підслизових стебельчастих (на ніжці) вузлів; 2) вилущення (енуклеація) окремих підслизових вузлів.
До напіврадикальних (напівконсервативних) операцій ми відносимо часткову резекцію матки (дефундація, висока ампутація матки), які переважно позбавляють жінку дітородної функції, але дозволяють зберегти її менструальну функцію.
Радикальні методи хірургічного лікування міоми черевностінним шляхом. Радикальні операції щодо фіброміоми матки мають велику давність. У 1846 р. В. А. Караваєв у Києві видалив разом із міомою всю матку. Цей перший випадок повного видалення міоматозної матки черевно-стінковим.шляхом ніде не цитується. Тому першість у цьому питанні віддавалася Kimbale і Burnham, які зробили цю радикальну операцію в 1853, тобто на 7 років пізніше Караваєва.
Поштовхом до розвитку операції надпіхвової ампутації матки послужив розвиток операції овариотомії, для розробки якої так багато зробив А. Я. Крассовський. За аналогією з оваріотомією, в основі якої лежало висічення ніжки пухлини, стали висікати і при фіброміомі ніжку пухлини. Подібною ніжкою при міомах була шийка матки. Так виникла операція надпіхвової ампутації матки. За даними В. С. Груздєва, вперше у нас ця операція була зроблена в 1866 р. Грубі в Харкові, вдруге - Скліфосовським в Одесі в 1867 р.
Шлях, яким стало розвиватися оперативне лікування міом матки, виявився значно важчим за шляхи розвитку овариотомії. Багато праці та часу було витрачено на зниження великої смертності при цій операції, причина якої лежала в труднощах, що виникали при зупинці кровотечі з кукси шийки матки (джгути та ін.), а також в ускладненнях, що лежали в недосконалості догляду за куксою під час операції ( поза- та внутрішньочеревне приміщення кукси шийки). Все це призвело до того, що в порівнянні з оваріотомією успішний розвиток операції з приводу міом матки черевно-стінковим шляхом запізнився на кілька десятиліть. Протягом ряду років результати операції надпіхвової ампутації матки затьмарювалися важкими післяопераційними ускладненнями, причиною яких були запальні ексудати та інфільтрати, що виникали в залишеній культі маткової шийки і навколо неї. Тому не дивно, що з розвитком оперативної техніки хірурги стали частіше проводити операцію повного видалення матки разом із шийкою. У міру розвитку методики та техніки операції повного видаленняміоматозної матки зменшилась і частота післяопераційних ускладнень Тим часом розвивалася та вдосконалювалася техніка надвохвилинної ампутації матки. Завдяки більш ретельному гемостазу, і особливо завдяки кращій перитонізації кукси, що залишається, надвохвилишна ампутація стала також надійною операцією при лікуванні міоми матки.
Надалі, у міру накопичення досвіду, виявилося, що повна екстирпація міоматозної матки продовжує залишатися для маси гінекологів, що оперують, більш важкою, ніж надвохвилишна ампутація. Крім того, екстирпація пов'язана з великими технічними труднощами, внаслідок чого при цій операції частіше відбуваються поранення сусідніх органів, особливо сечового міхура та сечоводів. Нарешті, екстирпація залишає після себе порушення в архітектоніці піхви, що може сприяти подальшому опущенню піхвових склепінь. Прихильники надпіхвової ампутації наводять і низку інших аргументів проти екстирпації: швидший настання явищ випадання на ґрунті згасання функцій яєчників, послаблення статевого почуття, зменшення вологості піхви внаслідок відсутності слизового відокремлюваного з шийки тощо.
Звичайно, немає жодного сумніву, що повна екстирпація в технічному відношенні важча для рядового хірурга, ніж надвохвилинна ампутація; операція екстирпації триває довше, потребує тривалішого наркозу і травматичніша.
Якщо судити на підставі нашого досвіду, то слід зауважити, що серед хворих, у яких проводилася надвохвилинна ампутація матки, ми жодного разу не спостерігали раку в залишеній культі шийки матки. Важко припустити, щоб протягом 40 років жодна хвора, у якої з'явився рак у залишеному культі, не звернулася до нашої клініки. До нас часто звертаються оперовані нами жінки.з будь-яких питань і за всякими порадами, проте ми не бачили жодного випадку появи раку в культі шийки після ампутації матки. Ця обставина в порівнянні з літературними даними дозволяє припускати, що реальна небезпека виникнення раку залишеної культі шийки нікчемна.
При обговоренні питання про порівняльні переваги та недоліки кожного з двох абдомінальних методів операції з приводу міоми - надвохвилинної ампутації та повної екстирпації міоматозної матки - велике значення має питання про летальність після кожної з них. Більшість статистик говорить про меншу летальність після надхвильової ампутації. Так, на підставі результатів, отриманих у клініці Л. А. Кривського за 17 років, можна встановити, що при однаковій кількості випадків надхвильової ампутації та черевно-стінкової екстирпації (160 перших та 175 других) перша операція дала 1,87%, а друга 4% смертності, а також більш коротке перебування після операції, менша кількість культових інфільтратів, менша кількість гарячкових. Можна навести ще низку статистик, які показують більший відсоток смертності при екстирпації, ніж надхвильової ампутації. У нашій клініці на 498 абдомінальних операцій (274 повних екстирпацій та 199 надпіхвових ампутацій) смертність була майже однаковою в обох групах і дорівнювала лише 0,7%. Є статистики, що вказують, навпаки, на меншу смертність під час екстирпації, ніж при надхвильовій ампутації. У суперечливості статистичних даних при вирішенні питання про те, яка з операцій - надпіхвова ампутація або повна екстирпація - є менш небезпечною, ми бачимо зайвий доказ помилковості висновків, коли для судження про переваги того чи іншого висновку не беруться до уваги рівні умови, що необхідно прибудь-яких порівняннях.
Для того щоб правильно розмежувати сфери застосування того чи іншого методу, треба пам'ятати, що доцільніше зробити екстирпацію у тих випадках, коли пухлина розташована в шийці матки або коли шийка матки патологічно змінена (старі глибокі розриви, запальні процеси, ерозії, виворіт слизової шийки). Повна екстирпація дає можливість дренування через піхву. Тому при гнійних процесах у придатках необхідно виконувати повну екстирпацію. При виділенні з тазової клітковини великих міжзв'язкових фіброміом іноді може виявитися доцільним зробити повну екстирпацію, яка дозволить забезпечити відтік назовні кров'янистих виділень з підочеревинних просторів, якщо при операції не вдалося досягти абсолютної сухості в ложі пухлини. Зрештою, видалення шийки стає необхідним при гангренозному розпаді пухлини, що супроводжується важкими загальними явищами (лихоманка, озноби) або місцевими (смердючими виділеннями). У подібних випадках там, де це технічно здійснимо, величезну перевагу має піхвовий шлях операції повного видалення міоматозної матки, на чому ми зупинимося нижче. У тих же випадках, коли наведених показань до повного видалення матки немає, немає й необхідності вдаватися до екстирпації матки, і можна обмежитися надпіхвової ампутацією матки, яка, як уже згадувалося, становить меншу травму для хворої і є операцією, більш доступною для більшої кількості оперуючих лікарів.
Таким чином, надпіхвова ампутація та повна екстирпація міоматозної матки є методами, що не конкурують між собою, а доповнюють один одного. Кожен з них має свої показання та протипоказання, внаслідок чого сфери їх застосування можуть бути чітко розмежовані.