Рахіт у дітей (вітамін-D-недостатність), Дитячі захворювання
Рахіт у дітей (вітамін-D-недостатність) захворювання, в основі якого лежить порушення фосфорно'кальцієвого обміну та процесів окостеніння. У дитячому віці найчастіше зустрічається рахіт, обумовлений недостатністю вітаміну D.
Дефіцит вітаміну D в організмі дитини може виникнути внаслідок недостатнього надходження цього вітаміну з їжею та порушення природної освіти його в організмі під впливом ультрафіолетової сонячної радіації. У шкірі людини міститься 7-дегідрохолестерин, який під впливом ультрафіолетових променів з довжиною хвилі 296-310 мк перетворюється з провітаміну на вітамін D3 (холекальциферол), що поширюється кров'ю по всьому організму.
Патогенез рахіту
У нормі лінії окостеніння між епіфізарним хрящем та кісткою рівні, гладкі. При захворюванні на рахіт межі між кісткою і хрящем стають нечіткими, зона попереднього окостеніння майже зникає,
зона розмноження хрящових клітин розширюється, в хрящ безладно впроваджуються сильно розгалужені судини, накопичується надмірна кількість остеоїдної тканини без достатнього відкладення вапна, діафізи келихоподібно потовщуються. Поряд з енхондральним порушується і періостальне окостеніння. Остеондна тканина, що розросла, під періостом своєчасно не піддається звапнінню, що в області точок окостеніння плоских кісток черепа призводить до утворення лобових і тім'яних горбів.
Гіпокальціємія, що розвивається при гіповітаміноз D у зв'язку з порушенням всмоктування кальцію в топкому кишечнику, веде до вторинного гнерпаратиреоїдизму. Посилення функції паращнтовндних залоз викликає зниження реабсорбції фосфатів у нирках та розвиток гіпофосфатемії, а також зниження реабсорбції вільнихамінокислот-гіпераміноацідурію. Підтримуючи рівень кальцію в крові, паратгормон посилює демінералізацію кістки, що призводить до появи змін з боку кісткової тканини, характерних для клініки рахіту.
Вітамін D3 (холекальциферол), всмоктавшись у кишечнику, потрапляє в печінку, де синтезується 25-гідроксихолскальцнферол (25-ГКФ), який в 1,5 рази активніший за вітамін D3. На другому етапі гідроксилювання в нирках відбувається утворення 1,25-дегідроксихолекальцнферолу (1,25-ДГКФ), який щодо синтезу кальційзв'язуючого білка (СаСБ) і транспорту кальцію в кишечнику в 13 разів активніший за вітамін D3. Вважають, що подібний механізм дії у вітаміну D2 (ергокальциферолу).
При рахіті спостерігається зниження рівня цитрату в крові до 1-2 мг% (норма 3-4 мг%). Під впливом цитратів покращуються реабсорбція фосфору в ниркових канальцях, транспорт і відкладення фосфорно-кальцієвих сполук у кістках.
Класифікація рахіту, прийнята на VI Всесоюзному з'їзді дитячих лікарів (1947), представлена в таблиці.
Ознаки рахіту у дітей
Початкові ознаки рахіту у дітей 1-го року життя характеризуються змінами з боку нервової системи. У дитини відзначаються значна пітливість, особливо голови, облисіння потилиці, дратівливість, періодично неспокій, поганий сон.
Ці симптоми при недостатності вітаміну D спостерігаються з 2-4 місячного віку, а через 2 -3 тижні можна виявити деяку м'якість в області країв великого тім'ячка, а також по ходу стрілоподібного та ламбдоподібного швів.
У період розпалу хвороби кісткові зміни стають виразними. Більш значно розм'якшені плоскі кістки черепа, особливо потилична кістка (краніотабес). Потилиця сплощується, голова стає асиметричною. При підгостромуПротягом хвороби відбувається розростання остеоїди тканини в центрі плоских кісток черепа, що веде до утворення лобових і потиличних пагорбів, в результаті голова набуває квадратної форми. Можуть утворитися лоб («олімпійський»), що виступає вперед, «сідлоподібний» ніс, деформація щелеп, порушується прикус. Зміни кісток черепа та деяка гідроцефалія роблять голову дитини-рахітика відносно великою. Прорізування зубів часто запізнюється, йде непослідовно. Зуби легко уражаються карієсом.
Ознакою рахіту у дітей є також грудна клітка, яка зазнала деформацій. На ребрах у місці переходу хряща у кістку утворюються потовщення («чітки»). Ребра здавлюються з боків, грудина килевідпо випинається вперед («курячі груди»). На рівні прикріплення діафрагми утворюється западіння, так звана гаррісонова борозна. У нижній частині грудного відділу хребта може виникнути рахітичний кіфоз, який у пізніший період, коли дитина починає ходити, може поєднуватися зі сколіозом та поперековим лордозом. Деформації кінцівок зазвичай розвиваються після 6-8 місяців, спочатку у вигляді потовщення епіфізів кісток передпліч (рахітичні «браслети») та гомілок. Ознакою рахіту у дітей є викривлення довгих трубчастих кісток, які можуть надати ногам О-подібну, К-подібну або Х-подібну форму. При тяжкому ступені можуть бути деформації кісток тазу, що ведуть до зменшення передньо-заднього розміру (плоский рахітичний таз).
Лікування рахіту у дітей
Лікування рахіту у дітей має бути комплексним, що включає організацію правильного санітарно-гігієнічного режиму та харчування відповідно до віку, по можливості усунення причини, що сприяє розвитку гіповітамінозу, призначення препаратів вітаміну D.
Заразвиразно відомо, що вітамін D веде до підвищення всмоктування кальцію та фосфору в шлунково-кишковому тракті, зменшення інкреції паратгормону, підвищення реабсорбції фосфатів у ниркових канальцях, посилення відкладення фосфорно-кальцієвих солей у кістках.
При легкому ступені хвороби в початковому періоді лікування рахіту, а також його профілактику можна проводити риб'ячим жиром, починаючи з 4-5 крапель і поступово збільшуючи дозу до 1 чайної ложки 2-3 рази на день, а потім, на 2-3-му році , доводячи її до 2-3 десертних ложок та день.
Поки що прийнятою вважається наступна схема лікування рахіту вітаміном D.
При початковому періоді рахіту хворому на курс лікування призначають 500 000-600 000 ІІ вітаміну 13 з щоденною дозою по 10 000 - 15000 ІЕ протягом 30-60 днів. При гострому перебігу хвороби термін лікування рахіту скорочують, і вся курсова доза дається хворим за 10-20 днів (ущільнений метод).
У період розпалу хвороби при 1 і 2 ступенів тяжкості загальна доза вітаміну D на курс лікування повинна становити 800 000-1 000 000 ІЕ, яку ділять на 30-45 днів при підгострій течії і на 10-15 днів - при гострому. При 3 ступеня тяжкості на курс лікування дається 1000000-1200000 ІЕ вітаміну D з тривалістю курсу 45-60 днів, а при ударному методі лікування в умовах стаціонару - протягом 8-10 днів.
Для профілактики рецидиву хвороби через 2-3 місяці рекомендується повторити курс із вітаміном D у дозі трохи більше 400 000 ІЕ за 10 – 12 днів. Для лікування загострень рахіту у дітей, хворих на пневмонію, вітамін D призначається після ліквідації токсикозу по 50 000 ІЕ 2 рази на день протягом 4-5 днів. У проміжках між курсами показано ультрафіолетове опромінення.
Профілактика рахіту
Профілактику рахіту слід розпочинати ще до народження дитини. Цемаксимальне перебування вагітної на свіжому повітрі, повноцінне харчування із збільшенням норми білка до 2 г на I кг ваги та достатньою кількістю свіжих овочів та фруктів у раціоні.
З 3-го місяця вагітності періодично ультрафіолетове опромінення ртутно-кварцовою лампою, щоденний прийом 500 ІІ вітаміну D або риб'ячого жиру по 1 столовій ложці 2 рази на день. Доза вітаміну для матерів-годувальниць з перших днів після пологів до початку дачі вітаміну дитині визначається в межах 500-1200 ІЕ на день.
Правильне, найкраще грудне, вигодовування та гігієнічний режим відповідно до віку дитини з достатнім перебуванням на свіжому повітрі є основою неспецифічної профілактики. Надлишок вуглеводистої їжі (борошняних страв) привертає до виникнення рахіту. Профілактичне значення мають як прикорм овочеві, фруктові страви, яєчний жовток, м'ясо.
Специфічну профілактику рахіту вітаміном D починають з 3-4-тижневого віку для доношених і з 3-тижневого віку для недоношених дітей і продовжують до 2 років, призначаючи вітамін після року в осінньо-зимовий час. Мінімальна добова потреба у вітаміні D у дитини становить 500 ІО на добу. Однак в осінньо-зимову та весняну пору року, при недостатній інсоляції, особливо у дітей північних районів, добову дозу рекомендується збільшувати до 1000-2000 ІЕ, а недоношеним - до 3000 ІЕ.
Вітамін D2 (ергокальциферол) випускається у вигляді олійних та спиртових розчинів.
Для профілактики рахіту краще застосовувати масляний розчин із невеликою концентрацією. До спиртового розчину вітаміну D вдаються у разі відсутності олійного. Найбільш доцільним є вітамін D з метою профілактики щодня в дробових дозах протягом всього 1-го року життя. Однак якщо з якихосьпричин цього не вдається здійснити, вдаються до методу «вітамінних поштовхів», в окремих випадках (недоношеним і дітям, які часто хворіють на інтеркурентні захворювання) — до ущільненого методу.