Рак нирки лікування, діагностика, симптоми.
Рак нирки тільки в 20% випадків проявляється класичною тріадою: болем в ділянці нирок, гематурією і об'ємним утворенням, що пальпується. На момент постановки діагнозу у третини хворих виявляють віддалені метастази, у чверті – місцево поширену пухлину, у 45% пухлину локалізовано у первинному осередку.
Із загальних симптомів спостерігаються гіпохромна анемія, лихоманка, схуднення та порушення функції печінки без метастазів. Остання свідчить про поганий прогноз, але іноді після видалення первинної пухлини функція печінки відновлюється. Приблизно у 5% хворих є еритроцитоз або гіперкальціємія.
Епідеміологія
Рак нирки виникає у будь-якому віці, але частіше - в 50-70 років. Виявлено декілька етіологічних факторів. Чіткий причинно-наслідковий зв'язок встановлено з курінням (20-30% випадків) та ожирінням. До раку нирки схильні хворі з набутими кістами нирок на тлі термінальної стадії ХНН. Більшість випадків раку нирки відносяться до спорадичних; невелика частка успадковується аутосомно-домінантно чи розвивається і натомість хвороби Гіппеля-Линдау (у разі рак нирки розвивається майже в 35% хворих). До раку нирки схильні також хворі на туберозний склероз і полікістоз нирок.
У більшості випадків рак нирки розвивається з епітелію.проксимальних канальців. У пухлинних клітинах виявлено кілька генетичних аномалій, частіше на третій хромосомі. Наприклад, у сімейних випадках раку нирки виявлено транслокацію між 3-ю хромосомою і 8-ю хромосомою. Делеції сегмента Зр26-р21 виявлено у сімейних, а й у спорадичних випадках. Було клоновано ген, розташований на короткому плечі 3-ї хромосоми та відповідальний за розвиток хвороби Гіппеля-Ліндау. Мутації цього гена виявили майже в 60% спорадичних випадків раку нирки та отриманих з цих пухлин клітинних лініях.
Патологічна анатомія та патогенез
Раніше рак нирки класифікували за типом клітин (світлі, зернисті, онкоцитарні, веретеноподібні) і характером росту (альвеолярний, солідний і тубулопапілярний). Пізніше з'ясувалося, більшість пухлин змішані і за типом клітин, і характером зростання, тому від старої класифікації відмовилися.
Нова класифікація раку нирки заснована на результатах імуногістохімічного та генетичного досліджень і включає 5 типів: світлоклітинні пухлини (75%), хромофільні пухлини (15%), хромофобні пухлини (5%), онкоцитарні пухлини (3%) та рак із збиральних труб %).
Як випливає із самого терміну, світлоклітинні пухлини складаються з клітин зі світлою цитоплазмою; у них незмінно виявляють делецію у короткому плечі 3-ї хромосоми (Зр).
Хромофільні пухлини, які раніше називали тубулопапілярними, часто бувають первинно-множинними та мають двосторонню локалізацію. Типові генетичні аномалії – трисомія по 7-й хромосомі та 17-й хромосомі.
У хромофобних пухлинах знаходять різні делеції, але не делеції Зр; ці пухлини ростуть повільніше.
Онкоцитарні пухлини складаються з великих еозинофільних клітин. Вони дуже рідкометастазують, і в них відсутні як делеції Зр, так і трисомія по 7-й хромосомі і 17-й хромосомі.
Рак із мозкових відділів збірних трубочок зустрічається вкрай рідко, його відносять до пухлин мозкової речовини нирки. Захворювання виникає у молодих людей та дуже швидко прогресує.
Клінічна картина та діагностика
Класична тріада симптомів - гематурія, біль у животі, об'ємна освіта в животі або об'ємна освіта в ділянці нирок - зустрічається тільки у 10-20% хворих. Можливі лихоманка, схуднення, анемія та варикоцеле. Іноді пухлину випадково виявляють при оглядовій рентгенографії живота. При раку нирки трапляється ряд паранеопластичних синдромів: еритроцитоз, гіперкальціємія, синдром Штофера, дисфібриногенемія.
Будь-яке солідне об'ємне утворення нирки слід вважати злоякісним, доки не доведено протилежне. У відсутність метастазів показана нефректомія, навіть при проростанні пухлини у ниркову вену.
Рак нирки диференціюють з кістами, доброякісними пухлинами (аденомою, ангаоміоліпомою, онкоцитомою), запальними інфільтратами (пієлонефрит, абсцес), іншими первинними злоякісними пухлинами нирки (саркомою, лімфомою). метастазами.
Серед злоякісних пухлин нирки рак зустрічається найчастіше.
Стадії захворювання
- I стадія – пухлини, які не виходять за межі нирки.
- ІІ стадія – пухлини, які проростають ниркову капсулу, але залишаються в межах ниркової фасції.
- III стадія – пухлини, що проростають ниркову або нижню порожню вену (IIIA) або мають метастази в лімфовузли ниркової пазухи (IIIB).
- IV стадія – пухлини, які проростають у сусідні органи (за виняткомнадниркових залоз) або мають віддалені метастази.
Лікування
- Первинна пухлина. При I, II та III стадіях в окремих випадках показана нефректомія. При цьому єдиним блоком разом з нирковою фасцією видаляють нирку, наднирник та лімфовузли ниркової пазухи. Переваги видалення регіонарних лімфовузлів поки що не доведені. При стадії IIIA одночасно січуть уражену ділянку ниркової або нижньої порожнистої вени. У хворих з єдиною ниркою, а також за невеликих відмежованих пухлин виконують резекцію нирки. При двосторонньому ураженні з одного боку проводять нефректомію, з іншого – резекцію нирки. Ад'ювантна хіміотерапія, імунотерапія та променева терапія після радикальної операції жодних додаткових переваг не дають, навіть за несприятливого прогнозу.
- Метастази. Метастази раку нирки лікуванню не піддаються, тому хворі приречені на швидку загибель. Для лікування намагалися застосовувати гормони, цитостатики, імунотерапію. Ремісія після лікування прогестагенами спостерігалася рідко (в 1-2% випадків) і тривала недовго. Жоден цитостатик не викликав регресії пухлини більш як у 20% хворих.
Проведено численні випробування імуномодуляторів – препаратів інтерферону альфа та препаратів ІЛ-2. І ті, й інші викликали ремісію у 10-20% хворих, але повну та стійку – менш ніж у 5%. Саме через поодинокі випадки стійкої ремісії FDA рекомендувало препарати ІЛ-2 для лікування раку нирки. Алдезлейкін вводять шляхом безперервної внутрішньовенної інфузії зі швидкістю 18 млн. МО/кв.м/добу протягом 5-7 діб.
Хірургічне лікування
У ряді випадків, наприклад, при сильному болю або повторних кровотечах, особливо масивних або викликають обструкцію сечових шляхів, нефректомію виконують з паліативною метою. Деякілікарі вдаються до неї з надією на мимовільне розсмоктування метастазів або підвищення чутливості пухлини до імуномодуляторів. Метастази дійсно розсмоктуються в 0,8% випадків, але ускладнення і летальність нефректомії зводять нанівець всі її переваги, що здаються. Крім того, немає жодних даних, що підтверджують більш високу ефективність імуномодуляторів у відсутності первинної пухлини.
Хірургічні методи застосовують для лікування одиночних метастазів та рецидивів пухлини, що виникли після тривалого безрецидивного періоду. Такий підхід дозволяє досягти п'ятирічного виживання 15-50%. Паліативні хірургічні втручання показані при одиночних метастазах в ЦНС, остеолітичних метастазах у кістки таза, стегнові та великогомілкові кістки, а також при здавленні спинного мозку епідуральними метастазами. В останньому випадку операцію доповнюють променевою терапією.
Органозберігаюче хірургічне та радіохірургічне лікування раканирки
Хірургічний підхід донедавна вважався єдино ефективним у лікуванні хворих на рак нирки на різних стадіях хвороби. В даний час розроблені як хірургічні органозберігаючі операції при раку нирки, так і методи радіохірургічного лікування.Радіохірургічне лікування проводятьсяяк при ранніх стадіях пухлини у випадках, коли видалити нирку пацієнту неможливо,а також у деяких випадках з паліативною метою.
Органозберігаюче хірургічне лікування при раку нирки
З удосконаленням методів діагностики раку нирки та розвитком лапароскопічної апаратури з'явилася можливість у багатьох пацієнтів з цією патологією проводити органозберігаючі операції. Раніше ця методика застосовувалася лише при двосторонньому пухлинному процесі,єдиній нирці. Згодом показання до резекції нирки було розширено: органозберігаюча операція виконується за наявності супутньої патології протилежної нирки, такої як сечокам'яна хвороба, хронічний пієлонефрит, нефросклероз.
В останні роки показання до органозберігаючого лікування ще більш розширилися: органозберігаюче лікування показано і в зв'язку з виявленням пухлин нирки на ранніх стадіях, коли їх розміри не перевищують 4 см. Численні результати досліджень, що порівнюють резекцію нирки і нефректомію при малих пухлинах, говорять про однакову операцій.
Найбільш оптимальним доступом для органозберігаючого лікування бруньки є лапароскопічний, при якому за рахунок поліпшення візуалізації операційного поля можливо практично безкровно видалити пухлину. Мала травматизація тканин, невелика крововтрата дозволяють рано активізувати оперованих. Значно скорочується термін перебування у стаціонарі до 4-6 днів та термін реабілітації. Таким чином, сучасним лікуванням раку нирки є лапароскопічна резекція новоутворення нирки або лапароскопічна радикальна нефректомія, які є високоефективними і водночас малоінвазивними, щадними операціями для пацієнтів. При локалізованому нирково-клітинному раку нирки проводять органозберігаючі операції, після яких 5-річне виживання становить 40-70%. Такі операції проводять і за наявності метастазів у легенях, печінці, а іноді й у кістки. Показанням до операції у такій ситуації може бути можливість видалення великої пухлини, позбавлення хворого від тяжких симптомів (гематурія, біль).
Радіохірургічне лікування при раку нирки
Променева терапія може бути рекомендована не тільки хворим,які не перенесуть операцію, а й за початкових стадіях раку нирки (при розмірах до 5 див.). Традиційне опромінення допомагає зменшити біль та кровотечу, пов'язані з раком нирки. Незважаючи на те, що рак нирки при низькодозовому фракціонуванні резистентний до променевого впливу традиційна променева терапія як передопераційна так і післяопераційна є малоефективною і може проводитися тільки з паліативною метою - для зменшення болю, запобігання подальшій прогресії пухлини і, відповідно, покращення якості життя. Аналгезуючий ефект променевої терапії при сумарній осередковій дозі від 30 Гр до 40 Гр досягається у 80% хворих.
Вичікувальна тактика
Рак нирки належить до пухлин, при яких рідко, але настає мимовільна ремісія. Найчастіше протягом тривалого часу спостерігається стабільний перебіг – майже у 10% хворих прогресування починається не раніше ніж через рік після появи метастазів. Оскільки протипухлинні засоби при раку нирки майже неефективні, відсутність важких проявів хворих розумніше регулярно спостерігати і починати лікувати тільки при появі симптоматики.
Прогноз
П'ятирічна виживання при І стадії становить 66%, при ІІ - 64%, при ІІІ - 42% і при ІV - 11%. Прогноз при стадії IIIA такий самий, як при стадіях I і II, однак п'ятирічна виживання при стадії IIIB становить 20% і мало відрізняється від результату стадії IV.