Рак передміхурової залози – лікування раку простати

Рак передміхурової залози - одна з найбільш поширених злоякісних пухлин у чоловіків похилого та старшого віку. У структурі онкологічних захворювань чоловічого населення він посідає друге, а деяких країнах - перше місце. У віці 50 років ризик розвитку раку передміхурової залози становить близько 42%. Щорічно у світі діагностується близько 300 000 нових випадків захворювання. При цьому стійко зберігається диспропорція між кількістю хворих у країнах Європи та Північної Америки (0,1% чоловічого населення) в порівнянні з країнами Азії (0,001-0,006% чоловічого населення).

Вкрай рідко рак передміхурової залози виникає у чоловіків віком до 40 років. Після сорокарічного віку захворюваність серед чоловіків починає зростати, і ця тенденція зберігається до 80 років. Середній вік хворих коливається не більше 62-70 років. Близько 50% хворих на рак простати на момент встановлення діагнозу вже мають метастази.

Етіологія та патогенез.На сучасному етапі етіологія раку передміхурової залози залишається одним з найбільш актуальних питань. У багатьох дослідженнях встановлено зв'язок між виникненням хвороби та порушеннями ендокринної регуляції балансу статевих гормонів на рівні гіпоталамо-гіпофізарної функції, надниркових залоз та статевих залоз (тестостерон).

Аналіз частоти захворюваності японців та чорношкірих емігрантів у США свідчить про важливу роль у канцерогенезі передміхурової залози факторів навколишнього середовища. Виявлено, що факторами ризику розвитку хвороби є вік, раса (негроїдна), сімейний анамнез (спадковість). Припускають, що цьому можуть сприяти жирна їжа, контакти з кадмієм, вазектомія, доброякісна гіперплазія простати, зменшення інтенсивності.ультрафіолетового опромінення.

Рак передміхурової залози у 85 % випадків розвивається з периферичної зони простати, добре доступної для пальцевого ректального обстеження, і лише у 25 % – з перехідної зони, яка недоступна для пальцевого та ультразвукового дослідження.

Рак передміхурової залози класифікується відповідно до Міжнародної системи класифікації ТNМ. При стадіях Т1 і Т2 пухлина не виходить за межі передміхурової залози; Т3 - пухлина займає передміхурову залозу, проростає її капсулу, виражені метастази у регіонарних лімфатичних вузлах; Т4 - пухлина проростає в навколишні тканини та органи, дає численні метастази.

Лікування раку передміхурової залози

Лікування раку передміхурової залози залишається складною та суперечливою проблемою, що обумовлено особливостями клінічного перебігу захворювання та різним характером реагування пухлини на лікувальні засоби. У разі ранньої діагностики, коли пухлина обмежена передміхурової залозою, одужання можна досягти здебільшого. Показник 5-річного виживання становить 90%. При метастатичному ураженні віддалених органів або скелета виживання не перевищує трьох років.

Лікування має бути комбінованим чи комплексним і залежить від стадії захворювання, чутливості пухлини до різних видів терапії, загального стану хворого та деяких інших факторів. Широке застосування засобів ранньої діагностики раку простати та радикальних методів лікування (хірургічного та променевого) є на сьогоднішній день найбільш перспективним напрямом. Проте, на жаль, реальність доводить інше: понад 60% хворих, у яких захворювання виявлено вперше, мають метастази.

Вибір методів терапії та послідовність їх проведення залежатьвід стадії захворювання та ступеня диференціювання раку простати. У I-II стадії, коли пухлина ще поширюється межі передміхурової залози, вдаються до радикальним методам терапії.

Радикальні методи лікування хворих з локалізованим раком передміхурової залози:

1. Радикальна лобкова простатектомія (РЗП). У більшості урологічних клінік світу РЗП виконується за методикою P. Welch. Критерії відбору пацієнтів такі: а) I-II стадія раку простати (Т1-2 N0M0), відсутність регіонарних метастазів; б) вік до 70 років, відсутність тяжкої супутньої патології; в) верифікований діагноз. можна лише 5-10% випадків. Під час РЗП обов'язково виконують тазову лімфаденектомію з гістологічним дослідженням віддалених лімфатичних вузлів. Якщо в них виявлені метастази або мікрометастази, до лікування включають променеву або гормонотерапію.

2. Дистанційна телегаматерапія (ТГТ) за радикальною програмою – сумарна осередкова доза опромінення (СОД) становить 60-70 Гр. Лікування здійснюється в два етапи: I етап СОД - 40-45 Гр, 4 поля (2 - передніх, 2 - задніх). Статичний режим. Разова осередкова доза становить 1,8-2,0 Гр, застосовують щодня, 5 разів на тиждень. Після перерви протягом трьох тижнів проводиться II етап СОД - до 60-70 Гр. Режим ротаційний з кутом коливання 120-240 градусів. Враховуючи те, що первинно в пухлинній тканині РПЗ існують популяції клітин, нечутливих до гормонотерапії, потрібно відібрати якомога більше пацієнтів, яким можна застосовувати дистанційну ТГТ. Критерії відборуґрунтуються на вивченні шляхів регіонарного метастазування раку передміхурової залози. Стан регіонарних лімфатичних вузлів є основною умовою проведення ТГТ.

Під час операції ДЗПЛ видаляють паравазальну клітковину з лімфовузлами від задньої стінки пахвинного каналу до біфуркації клубових судин, а в разі потреби і більш краніально. Видалені лімфовузли піддають експрес-цитологічному дослідженню. При відсутності метастазів у регіонарних метастазах операцію разом. Після загоєння операційної рани хворим призначають курс ТГТ за радикальною програмою.

Лікування хворих з поширеним раком передміхурової залози

Через особливості клінічного перебігу та недосконалості ранньої діагностики у 60-80% хворих на рак простати, які вперше звернулися до лікаря, вже є метастази. Серед усіх гормонозалежних пухлин рак передміхурової залози є найбільш чутливим до гормональної дії.

Раніше існувало переконання в тому, що яєчка відповідають за вироблення 95% усіх андрогенів, проте результати досліджень останнього часу доводять, що і яєчка, і надниркові залози виробляють по 50% загальної кількості андрогенних гормонів, які містяться в передміхуровій залозі дорослого чоловіка. Фактично передміхурова залоза так само, як і інші ендокринні тканини, трансформує неактивні стероїдні попередники надниркової природи – дегідроепіандростерон (ДГЕА) та ДГЕА-сульфат на активний андроген – дигідротестостерон (ДГТ). Терапевтичні заходи для лікування поширеного раку простати максимально знижують продукцію ендогенного тестостерону.

Тривалий час чільне місце в гормонотерапії раку передміхурової залози належало синтетичним аналогам жіночих статевих гормонів.- естрогенів. За різними статистичними даними, загальна 5-річна виживання хворих на рак простати, яких лікували естрогенами, становить від 18 до 62 % випадків, у тому числі хворих на дисемінований рак - 8-22%. Втім, естрогенотерапія має суттєві недоліки: ускладнення з боку серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, системи згортання крові, пригнічення імунітету. Часто пацієнти гинуть саме від ускладнень, пов'язаних із застосуванням естрогенів, а не прогресування захворювання.

Протягом останніх років для лікування хворих з поширеним раком простати успішно застосовують нові гормональні препарати, серед яких на особливу увагу лікарів-клініцистів заслуговують антиандрогени та аналоги гонадотропного рилізинг-гормону. Найбільш популярним та ефективним виявилося застосування антиандрогенів за схемою максимальної андрогенної блокади (МАБ), щоб одночасно блокувати андрогени як тестикулярного, так і надниркового походження. Максимальна (комбінована) андрогенна блокада включає:

медикаментозну кастрацію (золадекс, декапептили тощо) або хірургічну;
антиандрогенотерапію (флуцинол, анандрон, андрокур тощо).

Результати численних досліджень підтвердили суттєві переваги застосування комбінованої терапії за схемою МАБ за всіма об'єктивними та суб'єктивними параметрами. За даними РОНЦ імені М.М. Блохіна, часткова регресія процесу було відзначено у 48,7 % випадків, стабілізація – у 43,4 %, а прогресування захворювання – лише у 7,9 %. Поліпшення якості життя, тобто зниження інтенсивності больового синдрому, зменшення дизурії, поліпшення апетиту тощо, відмічено у 97% пацієнтів. Застосування МАБ сприяє збільшенню тривалості життя пацієнтів, і цейрезультат був отриманий при лікуванні хворих як із локалізованими, так і поширеними стадіями РПЗ.

Продовження комбінованої терапії після променевого лікування дозволяє покращити віддалені результати лікування. Ад'ювантна комбінована гормонотерапія, що здійснюється в останні роки, призводить до максимально вираженої загибелі пухлинних клітин та покращує віддалені результати лікування хворих зі стадіями захворювання Т2 та Т3.

Якщо неможливо провести радикальне лікування або очікувана тривалість життя пацієнта не перевищує 10 років (вік 70 років і більше), застосування МАБ є високоефективним методом лікування раку передміхурової залози. У лікуванні пацієнтів молодшого віку найкращою тактикою є поєднання тривалої МАБ із хірургічним лікуванням або променевою терапією.

Однак у процесі лікування у хворих з поширеним раком простати на тлі гормональної терапії, що проводиться, рано чи пізно настає прогресування пухлинного процесу, а отже, стан їх погіршується. Пояснюється це тим, що рак передміхурової залози складається, як правило, із трьох популяцій клітин:

андрогенозалежних, для розвитку яких потрібна андрогенна стимуляція;
андрогеночутливих, які не гинуть за відсутності андрогенів, але їхнє зростання при цьому сповільнюється;
андрогенонезалежних, для зростання яких не потрібні андрогени.

Погіршення стану хворих пояснюється зростанням андрогенонезалежних клітин пухлини. Вона стає несприйнятлива до антиандрогенів, як і до естрогенів, якщо вони застосовувалися раніше.