Рак шлунка описпервинної пухлини
Локалізація первинної пухлини описується в залежності від розташування в різних відділах (третини) стінки шлунка - U (upper third) - проксимальна третина, М (middle third) - тіло і L (lower third) - антральний відділ, а також в залежності від розташування по коло стінки - на передній (ant) або задній (post) стінці, малій (less) або великій (gre) кривизні.
При циркулярному ураженні стінки органу вказується індекс circ (circumferencial inviolvement).
Глибина інвазії стінки шлунка визначається індексом Т. У зв'язку зі значним зростанням частоти виявлення раннього раку шлунка і, отже, можливостей ендоскопічного лікування, а також розширенням показань до виконання лапароскопічних втручань, обов'язковим є доповнення індексу Т даними про глибину проростання - в межах слизової оболонки - m (mucosa), в межах підслизового шару - sm (submucosa), flo м'язової оболонки - mp (muscularis propria), субсерозно - ss (subserosa), з виходом на серозну оболонку - se (serosa exposed) і вростанням в навколишні структури - si (serosa infiltrating).
Лімфогенні метастази.
Причому в основі поділу лімфатичних колекторів з «етапів метастазування» лежить сукупність даних анатомо-морфологічних досліджень з лімфодинаміки шлунка в нормі та патології, а також емпіричні дані виживання, отримані залежно від ураження колекторів.
Саме цей принцип дозволяє розглядати цю класифікацію як «анатомічну», на противагу «кількісному» принципу, що лежить в основі класифікації UICC (1997).
При цьому поділ за топографічним принципом, що лежить в основі японської класифікації, на наш погляд, більш достовірно відображаєпоширеність процесу дозволяє визначити стадію і, отже, прогноз захворювання.
Ці дані знаходять підтвердження в результатах виживання, що визначаються залежно від ураження різних колекторів, а також визначення кореляційного зв'язку локалізації первинної пухлини та віддаленості ураженого колектора.
Основне принципове різницю між класифікацією JGCA (1998) і двома різними редакціями класифікацій раку шлунка UICC 1987 і 1997 рр., що відбиває різну філософію східної та західної онкологічних шкіл, найбільш наочно можна продемонструвати з прикладу класифікації перигастральних лімфо.
Так, у класифікації UICC 1987 перигастральні лімфоколектори, розташовані ближче 3 см до первинної пухлини, класифікуються як N1, тоді як розташовані далі цієї досить умовної відстані класифікуються як N2.
Більшість перігастральних лімфоколекторів класифікуються як N1. Виняток становлять лише супра- (№ 5) і субпілоричні (№ 6) лімфоколектори для раку проксимального відділу шлунка; ліві паракардіальні (№ 2) лімфоколектори для раку тіла шлунка; праві (№ 1) та ліві (№ 2) паракардіальні, по ходу коротких артерій (№ 4sa) та лівій шлунково-сальниковій артерії (№ 4sb) лімфоколектори для раку антрального відділу шлунка.
Причому при локалізації пухлини в антральному відділі шлунка та ураженні лівих паракардіальних лімфовузлів або лімфовузлів протягом коротких артерій 5-річна виживаність становить 0%, а дані метастази класифікуються як Ml (Lym), що досить очевидно свідчить про прогноз.
Ці дані дозволяють відзначити, що у цій класифікації досить велику роль грають звані стрибають метастази (skip metastasis), тобто. поразканайбільш віддалених лімфоколекторів за відсутності метастазів у найближчих лімфовузлах.
Автор показав, що, незважаючи на більшу кількість метастатичних лімфовузлів (7, тобто N2 за класифікацією UICC, 1997) у пацієнтів з N2 за класифікацією UICC (1987) (тобто розташованих далі 3 см від первинної пухлини) , але класифікованих як N1 (JGCA, 1998) при стратифікації пацієнтів за глибиною інвазії та проведенні багатофакторного аналізу (регресійна модель Сох) виживання більше відповідало когорті N1 за японською класифікацією і достовірно відрізнялася від групи N2.
Іншим можливо найбільш зручним з точки зору практичного застосування є кореляція класифікації регіонарних лімфатичних колекторів з обсягом лімфодисекції.
З урахуванням прогностичної значимості різних лімфоколекторів стандартний обсяг втручання повинен включати всі лімфатичні вузли другого етапу метастазування, тобто. лімфодисекцію D2.
Розширення меж лімфодисекції може бути обумовлено або принциповими положеннями (наприклад, у разі дифузноінфільтративних пухлин типу Borrmann IV), або наявністю метастатично змінених вузлів у наступних етапах метастазування, що визначає прогноз захворювання.
На сьогоднішній деньрозширення обсягу лімфодисекції до D3 слід розглядати як дослідницький.В даний час в Національному онкологічному центрі (NCC, Tokyo, Japan) розпочато проспективне рандомізоване дослідження ефективності розширеної лімфодисекції D3 в хірургічному лікуванні раку. et al., 2001).
Сукупність даних, наведених вище, дає можливість відзначити, що класифікація Японської асоціації є досить надійним інструментом як з погляду практичних хірургів.онкологів, що дозволяє їм адекватно оцінити необхідний обсяг та межі резекції, так і онкологів-інтерністів, що дозволяє їм оцінити поширеність захворювання та визначити прогноз.
За даними Wagner P.K. та ін. (1991), заснований на анатомічних даних, мінімальна кількість вузлів, адекватна обсягу D2 становить 27 вузлів. У той самий час до виконання стадування з урахуванням класифікації UICC (1997) досить видалити і досліджувати лише 15 вузлів.
Дослідження лише такої кількості вузлів може не зовсім адекватно відобразити дані про поширеність процесу, особливо з урахуванням можливості наявності метастазів, що стрибають, що зустрічаються в 15% спостережень.
Іншим фактором, можливо, що нівелює ефективність останньої класифікації, є дані про прогностичну значущість ураження більш віддалених етапів метастазування, навіть при ураженні однакової кількості лімфатичних вузлів.
Згідно з даними останнього, при ураженні колекторів NO-->N1-> N2-»N3 відзначається прогресивне зниження частоти 5-річної виживаності, відповідно до 85, 60, 25 та 11%. Ці результати узгоджуються з даними Isozaki H. та співавт. (1993), згідно з якими рівень уражених лімфовузлів має більше прогностичне значення, ніж їх кількість.
Однією з очевидних переваг класифікації JGCA (1998) є також можливість перекладу даних про індекс N у класифікацію UICC (1997), тоді як зворотний переклад неможливий, що не дозволяє провести порівняльний аналіз матеріалу.
Угруповання по стадіях.
У зв'язку зі зниженням кількості регіонарних етапів метастазування до 4 класифікація зазнала деякого спрощення в угрупуванні по стадіях процесу.
Слід зазначити, що віднесення пацієнтів з пухлиннимиклітинами в змивах з очеревини в групу дисемінованих, з урахуванням даних кількох незалежних досліджень, є новим і визначається, перш за все, песимістичним прогнозом в даній групі.
Дані угруповання пацієнтів за стадіями захворювання наведені в таблиці 1.Таблиця 1. Угруповання раку шлунка за стадіями
Радикальність хірургічних втручань.
У минулому радикальність лікування визначалася сукупністю даних хірургічного втручання («візуально» повне видалення первинної пухлини та зон регіонарного лімфогенного метастазування) у поєднанні з даними морфологічного дослідження препарату (відсутність клітин по лініях резекції).
Тим часом в останньому виданні класифікації характер виконаного втручання визначається як первинною пухлиною, так і поширеністю лімфогенного метастазування.
Тому в класифікації зроблено поділ характеру виконаного втручання на:
• радикальні операції (Тип А)- відсутність резидуальної пухлини з високою ймовірністю повного одужання; •умовно-радикальні операції (Тип В)- відсутність резидуальної пухлини, але при ймовірності наявності субклінічних пухлинних вогнищ; •паліативні операції (Тип С)- наявність резидуальної пухлини.
Мал. 1. Виживання залежно від характеру втручання
Характеристики хірургічних втручань з урахуванням характеру первинної пухлини, поширеності лімфогенного метастазування у поєднанні з обсягом лімфодисекції наведено у таблиці 1.
Зазначається досить хороша кореляція характеру виконаного втручання та виживання (рис. 1).
Резюмуючи всі дані, наведені вище,можна відзначити, що, як і десятиліття тому, фактором, що визначає прогноз лікування раку шлунка, залишається хірургічний метод. Від того, наскільки повноцінно, з урахуванням особливостей росту та метастазування, виконано хірургічне лікування, залежить подальший прогноз перебігу захворювання.
Водночас саме адекватне видалення шлунка із зонами регіонарного лімфогенного метастазування дозволяє виконувати достовірне стадування поширеності процесу на момент лікування.
Сукупність цих взаємопов'язаних факторів дозволяє зрозуміти, що саме класифікація є тим інструментом, який не тільки механістично визначає стадію захворювання, а й дозволяє клініцисту визначати найбільш обґрунтовану тактику лікування та прогнозувати подальший перебіг захворювання.
Всім цим параметрам відповідає класифікація Японської асоціації з раку шлунка (1998). Останній варіант класифікації є продуктом еволюції поглядів онкологів на проблему лікування раку шлунка разом із розширенням арсеналу методів лікування.
Можливо, з часом стане більшим зближенням різних класифікацій з метою більш достовірного стадування. Однак таке зближення можливе лише після виконання репрезентативних проспективних досліджень на досить великому клінічному матеріалі.
Основу такого дослідження має визначати уніфікована тактика обстеження та хірургічного лікування з виконанням адекватного обсягу втручання не лише на ураженому органі, а й у зонах регіонарного метастазування та подальшим морфологічним дослідженням з урахуванням факторів прогнозу. Тільки таке дослідження може визначити переваги та недоліки кожного методу та намітити шляхи зближення позицій.