Рання діагностика меланоми шкіри, роль 2, Лікування в Ізраїлі
Атипова пігментна мережа – це ознака, характерна для меланоцитарних утворень. Розрізняють типову пігментну мережу, яка характеризується рівномірними осередками, рівномірною товщиною ліній та плавними, розмитими до периферії межами.
Під атиповою пігментною мережею мають на увазі стани, коли в одному меланоцитарному утворенні присутнє кілька типів розрізняються пігментних мереж, або решітки мережі нерівномірні, нерівномірна товщина ліній або лінії різко обриваються кордоном.
Така пігментна мережа вважається атиповою та її питома вага, у діагностиці ранньої меланоми, має велике значення, тому що буває так, що в меланомах інсіто, атипова пігментна мережа є єдиною ознакою озлоякісності, наприклад, диспластичного невуса.
Біло-блакитна вуаль є важливою патогномонічною для меланоми ознакою. Вона являє собою гістологічне скупчення меланофагів і пухлину, що росте, в глибині дерми. Пульпаторно визначаться, як дещо високе утворення над поверхнею шкіри. Дерматоскопічно виглядає як однорідна біло-блакитна структура.
Наявність у пігментній освіті біло-блакитної вуалі з високою достовірністю говорить про те, що це може бути меланома шкіри, а поєднання цієї ознаки з однією з малих ознак або з типовою пігментною мережею робить такий діагноз ймовірним порядку в 95% випадків.
Ще одна ознака пухлин і меланоцитарних та немеланоцитарних – це типова судинна структура. Для меланоми найбільш характерна судинна структура у вигляді точкових і глобулярних судин, як на цьому слайді, або у вигляді лінійних судин, у вигляді штрихів, розташованих по периферії. Наявність таких судин,навіть без пігментних утворень говорить про те, що необхідно таку пухлину видаляти.
Для інших пухлин характерні іншого типу судини. Наприклад, розвинені деревоподібні судини характерні для базальноклітинного раку.
На цьому слайді представлена меланома шкіри, в якій є лише дві ознаки: біло-блакитна вуаль і глобулярні структури, так звані точки і глобули.
Біло-блакитна вуаль оцінюється в два бали, глобулярні ознаки оцінюються в один бал, сукупність цих двох ознак вже оцінюється в три бали, така освіта має бути видалена. В даному випадку це утворення гістологічно верифіковане як меланома шкіри.
Інший симптом, симптом променистості чи симптом штрихів характерний загалом зростаючих утворень. Взагалі цей симптом асоційований зі зростанням пігментної меланоцитарної освіти і виглядає як ось такі промінчики по периферії освіти зустрічається в доброякісних деяких утвореннях, зокрема в шпіц невусі, але характерний і для меланоми шкіри. Тут поєднуються дві ознаки в даній освіті: симптом променистості та нерівномірність пігментації.
Така самостійна ознака, як регресивна структура, також може бути зустрінута і в диспластичних невусах і в меланомі. Має значення, по-перше, розмір цих структур, який відсоток у пухлини вони займають і поєднання, звичайно, з іншими ознаками, зокрема з великими ознаками, та й нерівномірна пігментація, як ось представлено на цьому зображенні.
Одним із найчастіших питань, що виникає при розмові про дерматоскопію, це питання про те: «А чи потрібна вона нам взагалі?» Справа в тому, що коли у пацієнта є поодинока освіта, підозріла на меланому шкіри, саме логічне рішення, яке існує, цеосвіту видалити та виконати гістологічне дослідження.
Дійсно діагностична точність гістологічного дослідження досягає 100%, і не завжди зрозуміло: навіщо нам потрібні такі складні методи, навіщо нам потрібні додаткові дослідження, якщо можна просто взяти та видалити освіту. Дійсно, при одиничній освіті це так, коли ми маємо щось мінімально підозріле на меланому шкіри, справді ексцизійна біопсія з гістологією — це оптимальний вихід.
Однак життя нам іноді підкидає набагато складніші випадки, зокрема на даному слайді представлено пацієнта з великою кількістю пігментних утворень, на поверхні шкіри якого виявлено синхронно 9 меланом шкіри. Ось ця меланома шкіри, що поверхнево поширюється, з вузловим компонентом, це просто меланома шкіри, що поверхово розповсюджується, ця картина на тлі інших меланоцитарних утворень, яка у великій кількості присутня на шкірі у пацієнта.
На наступному слайді той самий пацієнт, вид збоку, ще 2 меланоми шкіри. Під номером 3 – поверхня, що поширюється, під номером 6 – типова вузлова меланома шкіри. І вигляд того ж пацієнта зі спини.
Під номерами 5 і 7 ранні меланоми шкіри поверхнево поширюються. Найбільше пігментне утворення на спині, яке знаходиться лотеральніше меланоми під номером 7, не є меланомою шкіри. Це доброякісна освіта. Також видно множинні невуси цього пацієнта. Ця картина первинно множинної синхронної меланоми у нього виникла і натомість фан-синдрому.
Природно, що в таких випадках для того, щоб раціонально вичленувати, що потрібно видалити у цього пацієнта, а що не потрібно, дерматоскопія надає неоціненну підтримку.
Інший пацієнт із синдромоммножинних диспластичних невусов, без сімейного анамнезу. На поверхні шкіри, якого визначається поодинока малопомітна меланома, що частково регресувала, яку при загальному огляді, без використання будь-якого додаткового обладнання, не завжди можна помітити, не кожен лікар зверне на неї увагу, а оскільки вона такого чорного кольору, хтось може прийме її за камедон, чи якусь іншу освіту.
Проте при дерматоскопії видно структуру, наявність ділянок регресу, біло-блакитні структури, характерні для мланоми шкіри, гістологічно це теж було верифіковано як меланома шкіри.
Ще один клінічний приклад, коли дерматоскопія може надавати нам важливу підтримку. Представлено дівчинку, шість років, з гігантським невусом, яка померла від меланоми шкіри. Таких дітей із гігантськими невусами досить багато у популяції. Протягом життя вони наражаються на значний ризик розвитку меланоми шкіри. Їх спостерігають, виконують безліч біопсій окремих анестезійних ділянок невуса, при підозрі на переродження будь-якої з ділянок невуса в меланому.
Технічне видалення такого гігантського невуса звичайно неможливе. На поверхні шкіри у дівчинки видно рубці від численних біопсій, більшість з яких була пов'язана з верифікацією меланоми шкіри, тобто виконувалася, по суті, даремно. І при всьому цьому таке проведення регулярної біопсії не дозволило своєчасно запобігти розвитку захворювання у даної дитини.
Спостереження з використанням дерматоскопа таких дітей також, звісно, нам може гарантувати те, що ми все виявимо під час, але хоча може нас максимально до цього наблизити. Регулярне обстеження таких дітей, припустимо, з періодичністю раз на півроку, дерматоскоп може допомогти нам побачититі ознаки захворювання, які описувалися вище, якась динамічна зміна в освіті, і виконувати висічення все-таки за показаннями.
Інший випадок – два утворення лицьової локалізації, але в одному випадку – це меланома на кшталт злоякісного лентиго, а в іншому випадку – це меланома подібна до форми себорейного кератозу. Видалення такої освіти, особливо якщо це видалення виконане у жінки, пов'язане із формуванням серйозного косметичного дефекту. А в тому випадку, якщо ця меланома зачіпає, наприклад, повіку, то й серйозну функціональність цього дефекту.
У той же час себорейний кератоз є абсолютно доброякісною освітою, а меланома на кшталт злоякісного лентиго – злоякісним. Зовні вони практично не відрізняються. Правильна діагностика за допомогою дерматоскопії такої освіти може допомогти уникнути зайвого і не потрібного лікування для пацієнта з доброякісною формою.
Ще один пацієнт із вузловою формою базальноклітинного раку шкіри, що виник на тлі невуса Ядассона. Саме на дерматоскопічному знімку видно характерну ознаку саме базальноклітинного раку, наявність деревоподібних судин. Такі освіта, ми зазвичай у своїй практиці, диференціюємо з безпігментними формами меланоми, і звичайно, коли ми бачимо те, що це все-таки базальноклітинний рак, таке розуміння нам дає можливість уникнути надмірного лікування у такого пацієнта.
Таким чином, показання до дерматоскопії загалом такі, тобто це складні клінічні ситуації, наявність синдрому множинних диспластичних невусів та фан-синдрому, коли у пацієнта на шкірі присутні багато меланоцитарних утворень, і ми змушені розуміти, що з них нам потрібно видаляти, а що не потрібно видаляти:
- це синхронніметахронні меланоми на тлі того ж стану – синдрому безлічі диспластичних невусів,
- це гігантські невуси у дітей,
- це локалізація утворень на ділянках, де видалення пов'язане з формуванням серйозного косметичного або функціонального дефекту з тим, щоб попередньо провести більш точну діагностику.
Нам необхідна дерматоскопія у випадках, коли потрібно оцінювати пацієнта у поступовій динаміці, як пацієнтів із гігантськими невусами, і пацієнтів із синдромом множинних диспластичних невусов, де ми припускаємо розвиток меланоми протягом життя. У випадках не типових меланом також дерматоскопія може бути корисною.
Отже, роль дерматоскопії у діагностиці пігментних утворень, це визначення показань до ексцизійної біопсії, у тих випадках, коли рутинне її виконання не бажане. Ефективність дерматоскопічної діагностики, звичайно, залежить від досвіду клініциста, який цей метод використовує, і в усіх випадках сумнівного трактування, а такі випадки бувають і бувають досить часто, показана ексцизійна біопсія.