Рання діагностика первинної глаукоми - Відновлення зору - самостійне відновлення
Самостійне відновлення зору
Головна » Статті » Рання діагностика первинної глаукоми
Related posts:
Рання діагностика первинної глаукоми
При проведенні профілактичних оглядів виникає потреба у найкоротший термін обстежити осіб із підозрою на глаукому. У тих випадках, коли при первинній тонометрії офтальмотонус досягає 25-26,0 мм. рт. ст., виробляється еластотонометрія (при необхідності 2-3 рази). Повторна еластотонометрія проводиться у установі, де проводився профілактичний огляд. Це доцільно рекомендувати для того, щоб не відривати осіб із підозрою на глаукому від роботи та не завантажувати очні кабінети.
Якщо багаторазова еластотонометрія не дозволяє встановити діагноз, то подальше обстеження ведеться в умовах очного кабінету, а саме: проводяться перевірки гостроти зору, поля зору, офтальмоско-пня, біомікроскопія, гоніоскопія, компресійно-тонометрична проба Вургафта або тонографія під контролем .
Слід зазначити, що, незважаючи на застосування зазначеного комплексу досліджень, питання діагностики може залишитися невирішеним. У разі дослідження має продовжуватися за умов стаціонару, де застосовується складніший комплекс діагностичних методів.
Багаторічний досвід роботи з ранньої діагностики глаукоми вказує на перевагу дослідження хворих в умовах нічного стаціонару, де особи з підозрою на глаукому перевіряються на тлі свого звичайного ритму життя та роботи. Нічні стаціонари повинні бути організовані на базі міських очних відділень.місцевості, потребують обстеження лише умовах цілодобового стаціонару.
Методика обстеження в умовах стаціонару (нічного та цілодобового)
Добова тонометрія.Добову тонометрію бажано проводити протягом 10-14 днів, тому що в 25% випадків порушення регуляції офтальмотонусу можна виявити тільки на 7-10 день.
Дані добової тонометрії оцінюються за такими показниками:
а) рівень добової кривої кожного ока (у нормі не перевищує 27 мм. рт. ст.);
б) максимальні добові коливання (різниця між двома вимірюваннями протягом однієї доби) в нормі не повинні перевищувати 4,0 мм. рт. ст.;
в) розмах добової кривої (різниця між максимальним та мінімальним офтальмотонусом), у нормі не більше 5.5 мм. рт. ст.
Як додаткові показники при добової тонометрії враховується величина асиметрії між двома очима (не більше 5 мм) наявність паралелізму між двома кривими добових коливань офтальмотонусу, тип кривої. Як правило, у нормі добові криві обох очей ідентичні. Криві добових коливань внутрішньоочного тиску можуть бути прямого, зворотного та змішаного типів. При прямому типі максимальний внутрішньоочний тиск відзначається в ранкові години, при зворотному - у вечірні, при змішаному - підйом внутрішньоочного тиску відбувається вранці, то ввечері.
Визначаючи тип кривої, можна вибрати найбільш оптимальний час для тонографії та навантажувальних проб, а також вирішити питання про можливий погодинний розподіл міотиків.
Як правило, добова тонометрія проводиться вранці та ввечері (між 6 та 7, 17 та 18 годинами). В окремих випадках виникає потреба у тонометрії кожні 2 години, яка виробляється в умовах цілодобового стаціонару.
Її виробляють утих випадках, коли за добової тонометрії не виявлено порушення регуляції офтальмотонусу, а також для визначення найбільш раціонального режиму містиків. .
Розрізняють такі типи кривої внутрішньоочного тиску при тонометрії кожні 2 години: прямий, зворотний, одногорбий і двогорбий. При цих останніх типах офтальмотонус підвищується у «позаметричний» час: між 9 і 12 годинами або між 12 і 17 годинами. Слід мати на увазі, що при зворотному типі кривої, офтальмотонус може підвищуватися теж у «позатонометричний» час, тобто після 20 годин. ; при необхідності добову еластотонометрію повторюють через кілька днів.
При оцінці добової еластотонометрії враховуються такі показники:
а) початок еластокривої Рт;
б) підйом ЕК (різниця між максимальним та мінімальним показниками тонометрів);
г) верхній рівень ЕК-Pis;
г) наявність асиметрії між показниками ЕК обох очей,
У нормі початок ЕК вбирається у 20,0 мм. рт. ст.; верхній рівень ЕК не вище 30 мм. рт. ст.; підйом ЕК коливається між 70-120 мм. рт. ст . Між обома очима фізіологічна асиметрія у показниках еластокривої має перевищувати 3—4 мм.
Компресійно-тонометрична проба Вургафта
Як компресор використовується сміття вагою 50 грамів. За відсутності склерокомпресора можна скористатися офтальмодинамометром Байяра.
Методика дослідження. Вимірюється офтальотонус тонометром Маклакова вагою 10 г спочатку на одному оці, потім проводиться протягом 3 хвилин компресія очного яблука склерокомпресором.
Склерокомпресор на очному яблуку повинен стояти вертикально. У зв'язку з цим доцільноставити його у верхньо-зовнішньому квадранті ближче до місця прикріплення зовнішнього прямого м'яза. Голова досліджуваного при цьому повертається у протилежний бік від ока, що досліджується. Після закінчення компресії проводиться повторно тонометрію.
Дослідження лівого ока починається через 15 хвилин (тонометрія, компресія та знову тонометрія). 15-ти хвилинна перерва між дослідженнями одного та іншого ока робиться для того, щоб уникнути окуло-окулярної реакції.
Для оцінки проби використовується наведена нижче таблиця:
При позитивній пробі, що вказує на утруднення відтоку, офтальмотонус після компресії буде вищим, ніж зазначено у другій графі (ВГД після компресії).
При негативній пробі, що свідчить про хороший відплив внутрішньоочної рідини з ока, внутрішньоочний тиск після закінчення проби менше, ніж зазначено в таблиці.
При сумнівній пробі офтальмотонус наприкінці дослідження дорівнює цифрам, наведеним у таблиці.
Проба протипоказана при короткозорості понад 3-х діоптрій та при виражених явищах склерозу судин сітчастої та судинної оболонок.
Тонографія за Кальфом - Вургафтом.Тонографія з Кальфа-Вургафта проводиться під контролем еластотонометрії.
Після ретельної епібульбарної анестезії проводиться еластотонометрія – потім на рогівку встановлюється 15-грамовий тонометр Маклакова на 4 хвилини. Зараз після компресії проводиться повторна еластотонометрія 15-грамовим тонометром, а потім — послідовно тонометрами 5,0, 7,5, 10,0 г. Діаметри відбитків вимірюються лінійкою при обов'язковому використанні бінокулярної лупи. Отримані дані наносяться на номограму аппланаційної топографії.
Об'єм камерної вологи, що виділилася в момент томографії ( А V)визначається за номограмою від Pis другої ЕК до перетину з першої ЕК. Коефіцієнт легкості відтоку (С-КЛО) обчислюється за формулою Гранта-Лінера:
Хвилинний обсяг камерної вологи (F = МОЖ) обчислюється за формулою = С (Ро - Pv). При визначенні хвилинного об'єму камерної вологи значення венозного тиску в венах епісклеральних приймається рівним 8 мм рт. ст.
Коефіцієнт Беккера обчислюється за такою формулою — Ро:С.
Так само, як і при проведенні компресійно-тонометичної проби Вургафта, інтервал між дослідженнями обох очей слід зробити не менше 15 хвилин.
Тонографічний метод дослідження трудомісткий.Але все це компенсується результатами отриманої інформації про динаміку внутрішньоочної рідини. Тонографія, як і інші методи дослідження, повинна проводитися не механічно, а з творчим підходом. У момент дослідження лікар повинен стежити за величиною гуртків, які не повинні відрізнятися за величиною один від одного при вимірі тим самим тонометром. Ретельно з бінокулярною лупою при хорошому освітленні вимірюються діаметри кружків сплющування. За дотримання цих правил діагностична цінність методу дослідження підвищується.
У нормі величина справжнього внутрішньоочного тиску Ро коливається від 8-18 мм рт. ст., КЛО (С) від 0,14 до 0,6 мм3/хв на мм. рт. ст. (Середня величина 0,28), середня величина МОЖ (F) коливається від 1,4 до 4 мм3/хв, коефіцієнт Беккера не перевищує 100.
З великої кількості проб найбільш доступними та безпечними є водно-питна, темнова та позиційна Hyams'a у модифікації В. М. Пєтухова.
Зазвичай рекомендують водно-питну пробу проводити при підозрі на відкритокутову глаукому, темнову пробу при підозрі на глаукому. Доцільно включати вказані вище пробиу комплексі дослідження кожного хворого незалежно від ширини кута передньої камери.
Водно-питна проба.Найбільш доцільно проводити водно-питну пробу під контролем тонометрії.
Пробу рекомендовано проводити в залежності від часу найбільшого підйому офтальмотонусу (при прямому типі кривої - вранці, при зворотному - у вечірній час).
Важливо пам'ятати, що при захворюваннях серцево-судинної системи нирок пробу треба проводити з обережністю (обмежити прийом води до 300-500 мл).
порядок проведення проби. Проводиться вимір офтальмотонусу обох очей тонометром Мак-Лакова вагою 10 грамів.
Потім протягом п'яти хвилин хворий випиває 300-1000 мл. води.
Наступна тонометрія проводиться після прийому рідини через 5-10-15-30-45 та 60 хвилин. Обидва ока вимірюються одночасно.
При підвищенні офтальмотонусу більш ніж 5 мм рт. ст. або підйому офтальмотонусу вище 29,0 мм рт. ст. проба вважається позитивною.
Найчастіше офтальмотонус після прийому води підвищується у перші 15 хвилин, однак, не виключена можливість зміни його протягом 60 хвилин.
Темнова проба.Орієнтиром для вибору часу є тип кривих добових або двогодинних коливань офтальмотонусу.
Вимірюється офтальмотонус тонометром Маклакова вагою 10 грам- Випробовуваний поміщається в темну кімнату на 1 годину, після чого знову виробляється тонометрія.
Проба вважається позитивною при підвищенні офтальмотонусу більш ніж на 5 мм рт. ст. або підйому рівня його до 29 мм рт. ст. і вище.
Модифікація цієї проби у вигляді накладання пов'язки на обидва ока не однозначна з описаною вище темною пробою і жодною мірою не може бути замінена нею.
Позиційна проба Hyams'a у модифікації В. М.Пєтухова.Проба проводиться під контролем еластотонометрії.
порядок проведення проби.
Виготовляється еластотонометрія обох очей (вантажами 0, 10 та 15 грамів). Випробовуваний перевертається на живіт, упираючись чолом у спеціально підготовлений валик або підкладаючи під лоба руку. Через 30-40 хвилин випробуваний лягає на спину, і знову робиться еластотонометрія.
Проба вважається позитивною при підвищенні офтальмотонусу більш ніж на 5 мм на двох тонометрах.
Підвищення рівня еластокривої (Р523,0; Р1028,4; Pt532,7 мм ртутного стовпа) також дає підставу вважати пробу позитивною.
Проба оцінюється як сумнівна у разі підвищення внутрішньоочного тиску, який уловлюється тонометром лише однієї ваги.
Описано комплекс діагностичних проб, які можуть бути застосовні в будь-якій лікувальній установі, оскільки вони не потребують спеціальних навичок та апаратури.
Рекомендується застосовувати діагностичні методики в умовах стаціонару в наступному порядку: протягом всього перебування в стаціонарі проводиться добова тонометрія, добова еластотонометрія робиться на 2-3 день обстеження, потім проводиться тонографія або компресійно-тонометрична проба Вургафта, в наступні дні (на 6-8 ) робляться навантажувальні проби-
Тонографію та компресійно-тонометричну пробу бажано проводити в години максимального підйому офтальмотонусу.
Недоцільно комбінувати навантажувальні проби, тому що вони взаємно не «підсилюють» один одного, а у разі підвищення офтальмотонусу, не можна скласти ясного уявлення, під впливом якого навантаження змінюється внутрішньоочний тиск.
Чи не збільшується діагностична цінність проб, якщо їх застосовувати по черзі одна за одною протягом дня. Більш того,застосування двох або кілька проб безпосередньо один за одним, викликає роздратування кон'юнктиви очних яблук, внаслідок чого на кілька днів хворому доводиться давати відпочинок від тонометрії.
Спостереження вказують на те, що порушення регуляції офтальмотонусу найчастіше виявляються в перші дні після початку досліджень (протягом 5-6 днів), після чого настає як би «заспокоєння» кривої добових коливань офтальмотонусу.
У зв'язку з цими даними, недоцільно застосування як діагностичної проби розвантаження пілокарпіном, так як «заспокоєння» добової кривої може бути помилково прийнято як позитивну дію пілокарпіну.
У комплексі діагностичних методик, що застосовуються, основним методом у діагностиці захворювання є тривала добова тонометрія.
Якщо в результаті проведених досліджень не виявлено відхилень з боку кривої добових коливань, а одна з навантажувальних проб різко позитивна, тобто офтальмотонус після проби досягає високих цифр, це дає основу для діагностики глаукоми та призначення відповідного лікування.
Якщо ж проби сумнівні, а добова крива внутрішньоочного тиску перебуває у межах норми, такі особи беруться під диспансерне спостереження з рекомендацією виконання загального режиму поведінки глау-комного хворого без призначення міотиків.
Крім вищевказаних методів, що застосовуються для ранньої діагностики захворювання, слід збирати ретельний анамнез з урахуванням спадкового фактора.
Стаття з книги: Рання діагностика та медикаментозне лікування первинної глаукоми Л. Д. Данчева, Д. Г. Плюшко, В. Н. Жукова