Реабілітація моторних порушень при інсульті

Реабілітаційні заходи слід розпочинати з перших днів інсульту, якщо дозволяє загальний стан хворого. Це допомагає прискорити темп і зробити більш повним відновлення порушених функцій, а також запобігти розвитку вторинних ускладнень: тромбофлебітів, контрактур, пролежнів, застійної пневмонії, пов'язаних з порушеннями діяльності нирок та кровообігу у лежачих хворих.

Основним методом реабілітації постінсультних хворих з порушеннями рухів (парези, порушення статики та координації) є лікувальна фізкультура (кінезотерапія), завдання якої входить повне або часткове відновлення обсягу рухів, сили і спритності в паретичних кінцівках, функції рівноваги при атаксії і нави.

Порушення у руховій сфері часто проявляються змінами тонусу м'язів паретичних кінцівок. Зазвичай це підвищення тонусу за спастичним типом, набагато рідше – м'язова гіпотонія, причому переважно на нижніх кінцівках. Спастичність посилює вираженість рухових порушень і має тенденцію до наростання протягом перших місяців після інсульту, часто спричиняючи розвитку контрактур.

Для зниження спастичної напруги м'язів часто застосовується методика Бобат (Bobath), що ґрунтується на м'якому витягуванні напружених м'язів. На руках витягуються згиначі, на ногах – розгиначі. Під час занять лікувальною фізкультурою при досягненні певного рівня зниження спастики руху кінцівок мають на меті запобігання ускладненням, пов'язаним з атрофією м'язів.

Якщо спастичне підвищення тонусу погано піддається фізіотерапевтичним впливам та ускладнює будь-яку функцію, можна додатково використовувати ін'єкції ботулотоксину. Наприклад, ін'єкція токсину в литковий м'яз призводить до стійкого поліпшення положеннястопи з більш правильним перекатом із п'яти на носок. Ботокс здійснює хімічну денервацію м'яза і таким чином викликає деяке послаблення тонусу відповідного м'яза. Однак протягом трьох місяців нервові волокна проростають знову і тонічна напруга посилюється.

При фізіотерапевтичному лікуванні постінсультних млявих паралічів успішно застосовуються методи електротерапії. Широко використовується метод ЕМГ-тригерної електростимуляції. На м'язи, що підлягають тренуванню, наприклад, розгиначі передпліччя, ставляться електроди, що реєструють електроміограму. Як тільки рівень інтегрованої електричної активності м'язів при виконанні якогось довільного руху знижується до заданого порогового значення, м'яз додатково стимулюється електричними імпульсами, що допомагають виконати рух у повному обсязі. У цьому методі стимулюються як м'язи, а й центральні сенсомоторні механізми, що у організації довільних рухів. Однак для застосування цього методу потрібно, щоб м'язи не були повністю паралізовані.

Успішно застосовується і метод так званого примусового тренування. При цьому здорова рука фіксується до тіла за допомогою косинки, що не дозволяє пацієнту її використовувати і компенсувати порушення функціонування паралізованої руки. Однак, застосування цієї методики протягом багатьох годин буває дуже стомлюючим для пацієнта. Слід зазначити метод пропріоцептивного нервово-м'язового потенціювання, і навіть методику Войта. У ході порівняльних досліджень переконливих доказів переваги якоїсь однієї методики перед іншими отримано не було, тому при проведенні реабілітаційних заходів не слід суворо дотримуватись одного методу лікування. Більш раціонально -застосовувати для кожного окремого пацієнта комплекс найбільш вправ, що йому підходять. В останні роки було доведено ефективність так званого принципу «нав'язаного тренування», тобто регулярного повторення певних рухів, що сприяють відновленню функціонування кінцівок.

Тренування вміння стояти та ходити є однією із складових частин комплексної терапії наслідків інсульту. Для тяжко уражених пацієнтів першим мобілізаційним заходом є тренування рівноваги у сидячому положенні та вміння стояти з опорою руками на поверхню стола чи поручень. Уміння рівностояти для пацієнтів з односторонніми ураженнями є зовсім не простим завданням, тому його відновлюють за допомогою цілеспрямованої корекції пози шляхом рівномірного розподілу навантаження на м'язи тулуба. Навчання вмінню ходити необхідно починати якомога раніше. На початковій стадії навчання застосовується тренажер «доріжка, що рухається». Безпека пацієнта забезпечується системою страхувальних ременів. Ноги фіксуються на двох платформах, що імітують рух при ходьбі. Крім того, вертикальні та латеральні переміщення тулуба при ходьбі відтворюються за допомогою спеціальних поромок. Пізніше для тренування рухів кінцівок при ходьбі використовуються фізіологічніші методи. Якщо у пацієнта не стабілізовано тулуб, то для тренування необхідна допомога двох осіб: одна фіксує таз пацієнта, друга – коліно паралізованої ноги.

порушень

Ходьба у таких пацієнтів часто утруднюється через розпрямлення ноги в тазостегновому та колінному суглобах та звисання стопи. В результаті виникає дуже специфічна хода, коли крок починається від стегна з підніманням тазостегнового суглоба та підволочуванням ноги.

Дляполегшення вправ на уражену кінцівку можна накладати функціональні шини типу ортезів, які фіксують кінцівку і дозволяють регулювати рухливість системи області суглобів. Спеціалізовані шини (Peronaeus-Orthese, FEPO) можуть мати електропривод, що забезпечує симуляцію рухів кінцівки під час ходьби. При цьому виявляється задіяною природна рефлекторна дуга і тим самим забезпечується тренування сприйняття руху. Після таких вправ перевіряється, чи може пацієнт ходити самостійно за допомогою тростини, милиці або ходунків.

Успішна реабілітація після інсульту неможлива без узгоджених фізіотерапевтичних процедур та ерготерапевтичних заходів. Головним чином це необхідно для відновлення сенсомоторних порушень верхніх кінцівок. Основу цього підходу складають вправи на подолання початкової гальмівної фази руху, тренування тонкої моторики та координації рухів, а також за необхідності перенавчання пацієнтів побутовим навичкам із використанням тільки здорової руки. До них відносяться гігієнічні процедури, вдягання, прийом їжі тощо. Після цього проводиться навчання складнішим функціям - приготуванню їжі та іншим роботам з домашнього господарства.

Більш ніж у третини хворих, які перенесли інсульт, спостерігаються мовні порушення: афазія та дизартрія. Основою мовної реабілітації є заняття з логопедом разом із виконанням «домашніх» завдань. Заняття з відновлення мови (власного мовлення, розуміння мови оточуючих) включають також вправи з відновлення зазвичай порушених при афазії листи, читання та рахунки. В рамках ерготерапії важливою деталлю є випробування допоміжних засобів для подолання побутових труднощів після інсульту: підганяння крісла на коліщатках, поворотнийколо для полегшення переміщення хворого, наприклад, з ліжка в коляску. Додаткові поручні у ванній кімнаті, пристрої для одягання, перильця в коридорах та кімнатах і т.д. сприяють виникненню у пацієнта почуття впевненості у собі та самостійності. Джерело: Карстен Шрьотер. Лікар медичних наук, головний лікар неврологічного відділення клініки Hoher Meissner Arzt, Німеччина. 1-й український Конгрес Реабілітологів.

Реабілітація

Правила роботи з пацієнтом

  • Використовуйте короткі, конкретні речення.
  • Хворому слід давати ясні інструкції та просити його повторити Ваші інструкції, щоб з'ясувати, чи зрозумів він їх.
  • Іноді хворому потрібно продемонструвати ту чи іншу процедуру, щоб вона змогла її відтворити.
  • Будьте терплячі до хворого під час навчання його навичкам.
  • Завжди заохочуйте його до освоєння навичок.
  • Заохочуйте хворого виконувати завдання самостійно.
  • Говоріть хворому про його здібності та удачі при виконанні завдання; не загострюйте увагу на недоліках.

Принципи виконання програми реабілітації

Етапи визначення реабілітаційної програми

Види реабілітаційних програм та умови проведення

  • Стаціонарна програма. Здійснюється у спеціальних відділеннях реабілітації. Вона показана пацієнтам, які потребують постійного спостереження медичними працівниками. Ці програми зазвичай ефективніші за інші, оскільки в стаціонарі хворий забезпечений усіма видами реабілітації.
  • Денний стаціонар. Організація реабілітації в умовах денного стаціонару зводиться до того, що пацієнт живе вдома, а у клініці знаходиться лише на час проведення лікувальних та реабілітаційних заходів.
  • Амбулаторна програма. Здійснюється у відділеннях відновної терапії при поліклініках. Пацієнт знаходиться у відділенні поліклініки тільки на час реабілітаційних заходів, що проводяться, наприклад, масажу або лікувальної фізкультури.
  • Домашня програма При здійсненні цієї програми пацієнт усі лікувальні та реабілітаційні процедури приймає вдома. Ця програма має свої переваги, тому що пацієнт навчається необхідним навичкам та вмінням у звичній домашній обстановці.
  • Реабілітаційні центри. Вони пацієнти беруть участь у реабілітаційних програмах, приймають необхідні лікувальні процедури. Фахівці з реабілітації забезпечують пацієнта та членів його сім'ї необхідною інформацією, дають пораду щодо вибору реабілітаційної програми, можливості його здійснення у різних умовах.

Зазвичай відновне лікування починається у стаціонарі і продовжується потім у домашніх умовах. Відновне лікування слід розпочинати тоді, коли хворий перебуває ще в ліжку. Правильне положення, повороти в ліжку, регулярні пасивні рухи в суглобах кінцівок, дихальні вправи дозволять хворому уникнути таких ускладнень, як м'язова слабкість, м'язова атрофія, пролежні, пневмонія та ін. У хворого завжди підтримуйте фізичну активність, оскільки вона зміцнює хворого послаблює. При відновлювальному догляді за хворим звертайте увагу не тільки на його фізичний, а й на емоційний стан. Пам'ятайте про те, що внаслідок хвороби чи інвалідності людина втратила здатність працювати, брати участь у громадському житті. Зміна життєвої ситуації може спричинити страх, тривогу, призвести до розвитку депресії. Тому важливо створити довкола хворого атмосферу психологічного комфорту.

Види реабілітації

Медична реабілітація

  • Фізичні методи реабілітації (електролікування, електростимуляція, лазеротерапія, баротерапія, бальнеотерапія).
  • Механічні методи реабілітації (механотерапія, кінезотерапія).
  • Масаж.
  • Традиційні методи лікування (акупунктура, фітотерапія, мануальна терапія, трудотерапія).
  • Психотерапія.
  • Логопедична допомога.
  • Лікувальна фізкультура.
  • Реконструктивна хірургія
  • Протезно-ортопедична допомога (протезування, ортезування, складне ортопедичне взуття).
  • Санаторно-курортне лікування.
  • Технічні засоби реабілітації.
  • Інформування та консультування з питань медичної реабілітації.

Соціальна реабілітація

Соціально-побутова адаптація

Соціально-середовищна реабілітація

Програма професійної реабілітації

  • Профорієнтація (профінформування, профконсультування).
  • Психологічна корекція.
  • Навчання (перенавчання).
  • Створення спеціального робочого місця для інваліда.
  • Професійно-виробнича адаптація.

Фахівці, які займаються реабілітацією

  • Лікарі – фахівці (невропатологи, ортопеди, терапевти та ін.). Вони допомагають діагностувати та лікувати захворювання, які обмежують життєдіяльність пацієнтів. Ці спеціалісти вирішують проблеми медичної реабілітації.
  • Реабілітолог.
  • Реабілітаційна медична сестра. Надає допомогу пацієнту, здійснює догляд, навчає пацієнта та членів його сім'ї.
  • Фахівець із фізіотерапії.
  • Фахівець з лікувальної фізкультури.
  • Фахівці з порушення зору, мови,слуху.
  • Психолог.
  • Психотерапевт.
  • Соціальний працівник та інші фахівці.

Навчання навичкам самообслуговування також можна розпочинати вже у лікарні. Для лежачих хворих відновлювальний процес може початися з навчання хворого навичкам вмиватися, чистити зуби, зачісуватися, їсти, користуватися столовими приладами. Хворих, які можуть сидіти, потрібно навчати самостійно одягатися та роздягатися. При відновлювальному догляді рекомендується використовувати технічні засоби реабілітації, які допомагають хворому при ходьбі, прийомі їжі, купанні, відвідуванні туалету тощо. ходунки, милиці, інвалідні крісла-коляски. Використання цих пристроїв дає людині можливість пересуватися та бути незалежним від інших. Для полегшення їди можна використовувати спеціальний посуд (тарілки, чашки), столові прилади. Є також спеціальні пристрої, що полегшують хворому прийом ванни, відвідування туалету. Оскільки хвора людина втратила здатність працювати і більшу частину часу проводить вдома, важливо організувати для нього дозвілля, що дозволить йому успішно адаптуватися до нових умов життя.