Рекомендації НАВНУ Хронічна Хвороба Нирок у собак та котів – основоположні принципи
Автор: к.в.н. Роман-А. Леонард, практикуючий ветеринарний лікар, керівник Центру ветеринарної нефрології та урології, президент української Науково-практичної Асоціації Ветеринарних Нефрологів та Урологів (НАВНУ)
Захворювання нирок у дрібних свійських тварин, що призводять до розвитку хронічної хвороби нирок (ХХН), поширені в усьому світі. Особливо схильні до нефропатій кішки, у яких ХХН іноді вважають мало не нормальним станом для старіючих тварин.
Сьогодні можна констатувати той факт, що ветеринарна медицина зіткнулася з пандемією хронічного захворювання неінфекційного характеру (насамперед у кішок), яке здатне значно погіршити якість життя як самих тварин (в т.ч. і не досягли фізіологічної старості), так і їх власників. а також призвести останніх до великих витрат часу та коштів, необхідних для збереження хоча б життя вихованців. Причому невірним вважатиме, що ХХН схильні переважно тварини старших вікових груп. Дуже часто різні нозологічні форми нефропатий (наприклад, швидкопрогресуючий (підгострий) гломерулонефрит (ГН) з напівмісяцями), що неминуче призводять до розвитку хронічної ниркової дисфункції, реєструються навіть у кошенят, які не досягли 6-місячного віку. Це насамперед стосується тварин, які перенесли гострі чи підгострі форми різних вірусних інфекцій. Т.ч., перші клінічні ознаки хронічної ниркової недостатності можуть реєструватися у пацієнтів, які не досягли однорічного віку.
Крім того, широко поширена в медицині людини практика проведення пацієнтам на термінальній стадії ХХН машинногодіалізу («штучна нирка») у ветеринарній медицині за цілою низкою обставин поки не знайшла широкого поширення.
Але розвиток сучасної медичної науки та фармакології дозволяє докорінно змінити такий стан справ і дає всі підстави для розробки та впровадження нових безпечних, високоефективних та доступних у рутинній лікарській практиці методів скринінгу, діагностики та лікування різних нефропатий, включаючи ХХН. Ці інноваційні методи дозволяють значно уповільнити прогресування будь-яких хронічних нефропатий зокрема і ХХН в цілому, знизити витрати на лікування пацієнтів і ризик розвитку у них ускладнень, а значить, на роки віддалити появу клінічного етапу ниркового континууму, що характеризується різким зниженням якості життя пацієнтів . Подібні підходи прийнятні для переважної кількості тварин, що страждають на нефропатию, незалежно від причин їх появи та/або нозологічної форми самого захворювання. Крім того, нефропротективна терапія на доклінічному етапі ниркового континууму не тільки високоефективна в більшості клінічних випадків, а й не вимагає від власників великих витрат часу та коштів.
Ці обставини вимагають від сучасної ветеринарної медицини кардинально нових підходів та стратегії щодо дефініції та поділу ступенів тяжкості різних хронічних ниркових патологій. З'явилася нагальна необхідність у формуванні та впровадженні у загальноклінічну практику доступних для виконання критеріїв та клініко-морфологічної класифікації, що дозволяє виявляти та оцінювати ступінь тяжкості ниркової дисфункції, її прогноз та необхідні лікувальні впливи на тому чи іншому етапі ниркового континууму [3] .
У медицині людини першу спробу вирішення цього завдання було здійснено Національним нирковимфондом США (National Kidney Foundation - NKF). Сучасна концепція ХХН ( chronic kidney disease ( CKD ) була доповнена та розширена експертами Європейської ниркової асоціації – Європейської асоціації діалізу та трансплантації (ERA ? EDTA) [ European Best Practice , 2002] та KDIGO ( Kidney Disease ) співавт., 2005;Levey AS та співавт., 2010] і до теперішнього часу отримала загальносвітове визнання.
Враховуючи той факт, що макро- та мікроструктурна будова нирки у собак і кішок, а також фізіологічні аспекти її роботи практично на 100% ідентичні з людиною (принаймні у фундаментальних аспектах), основні положення сучасної концепції ХХН, розроблені NKF, ERA? EDTA і KDIGO можуть бути прийняті за основу і у ветеринарній медицині.
РозділI. ХХН – важлива проблема ветеринарної медицини
Рекомендація 1.1
Впровадження нової концепції ХХН у дрібних свійських тварин (МДЖ) у загальноклінічну практику ветеринарної медицини є важливим завданням, що має своїми цілями наступне:
- зниження ранньої смертності пацієнтів та збільшення тривалості доклінічного етапу ниркового континууму;
– можливе довше збереження активного та повноцінного життя тварин, що страждають на хронічні нефропатиї, та віддалення моменту, коли починають лавиноподібно розвиватися (через виснаження компенсаторного резерву нирок) клінічні симптоми захворювання, якість життя стрімко та неухильно знижується, і виникає необхідність у постійній симптоматичної та замісної терапії.
ХХН, що є наслідком різних гломеруло- та тубулоінтерстиціальних патій, дуже широко поширена серед кішок у всьому світі, про що свідчать дані якклінічних, так і, що значно вагоміше, гістоморфологічних досліджень. І саме ХХН є не тільки найчастішою причиною загибелі або присипання кішок, які не досягли фізіологічної старості, а й одним із провідних факторів погіршення якості їхнього життя. Ті чи інші маркери ниркового ураження та/або зниження швидкості клубочкової фільтрації (СКФ) можуть бути виявлені практично у всіх кішок незалежно від вікової групи. А при гістоморфологічному дослідженні ниркової паренхіми зміни виявляються якщо не при світловій, то принаймні при електронній мікроскопії (наприклад, злиття ніжок підоцитів, накопичення мембранного матеріалу та мезангіального матриксу в гломерулах і т.д.).
Чому ХХН частіше хворіють саме кішки? Факти та гіпотези
• Значно повільніша елімінація імунних комплексів через мікрокапілярну мережу гломерул через фізіологічні особливості цього виду тварин (знижена швидкість клубочкової фільтрації (СКФ) та висока концентраційна здатність тубулярного апарату).
• Особливості білкового обміну у облігатних хижаків, які, можливо, мають негативний вплив на функцію нирок (особливо на мікрофільтрацію в гломерулах та патологічні наслідки протеїнурії).
• Вкрай обмежений вибір ефективних противірусних препаратів, які мають віруцидну дію.
• Відсутність широкого поширення в лікарській практиці використання нефропротективних стратегій у кішок, які хворіють або перехворіли на гострі (підгострі) форми вірусних інфекцій, а також нефрологічного обстеження тварин, що їх перенесли.
У собак ХХН хоч і зустрічається значно рідше, ніж у кішок, але також вимагає пильної уваги з боку ветеринарних фахівців, тим більше, що такі причини їїрозвитку, як цукровий діабет (діабетична нефропатія) і трансмісивні кровопаразитарні захворювання, що викликають гострий або підгострий тубуло-інтерстиціальний нефрит, вражають все більше особин у популяціях по всьому світу.
Однак поширеність ХХН серед дрібних свійських тварин недооцінюється багатьма ветеринарними фахівцями. Безпосередньою причиною загибелі собак і кішок з ХХН може бути гостра серцева та/або дихальна недостатність, спричинена, наприклад, патологічним перерозподілом рідини в організмі (гідроторакс і гідроперикард), ураженням міокарда та периферичної та центральної нервової системи уремічними токсинами (насамперед паратире )), а також тяжке порушення кислотно-лужного гомеостазу організму (зміна рН крові навіть на кілька десятих щодо норми може стрімко призвести до коми або смерті пацієнта) тощо. І саме через відсутність яскраво виражених патогномонічних ознак дуже часто ветеринарними лікарями випадки смерті пацієнтів з ХХН розцінюються як нениркові, тим більше що рівень креатиніну у таких пацієнтів, через різні причини, або не визначався, або був у межах норми, результати дослідження сечі були недооцінені (якщо взагалі робилися), а посмертне гістоморфологічне дослідження ниркової паренхіми не проводилося.
Проте за сучасними патофізіологічними уявленнями ХХН сама по собі є, наприклад, самостійною причиною ремоделювання міокарда через ряд метаболічних та гемодинамічних причин, таких як: гіперактивація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), оксидативний стрес, гіперпаратиреоз, анемія пластичних речовин в організмі, перш за все незамінних амінокислот, що виникає внаслідок анорексіїу пацієнтів.
У клінічно складних випадках тварини повинні направлятися на консультацію до фахівців у галузі ветеринарної нефрології або до спеціалізованих ветеринарних центрів.
Важливим є пропаганда знань та умінь у галузі профілактики виникнення та розвитку різних нефропатий, а також зменшення кількості ятрогенів та необґрунтованого призначення нефротоксичних препаратів як на доклінічному, так і клінічному етапах ниркового континууму.
РозділII. Визначення, критерії діагнозу та класифікація ХХН
Рекомендація 2.1
ХХН - це патологічний стан, пов'язаний з ураженням ниркової паренхіми і характеризується наявністю у пацієнта будь-яких маркерів та/або факторів патогенезу ренальної недостатності персистуючих або, тим більше, прогресуючих протягом трьох і більше місяців незалежно від первинної нозологічної форми нефропатії. 6>
Тобто. під ХХН мають на увазі ураження нирок будь-якої етіології тривалістю більше 3 місяців, яке проявляється порушенням їх функції та/або структури.
Також слід зазначити, що присутність у пацієнта будь-яких клінічних ознак хронічної ниркової недостатності або підвищення рівня азотемії не є скільки-небудь обов'язковою умовою для діагностики у нього ХХН.
До маркерів та/або факторів патогенезу ушкодження ниркової паренхіми слід відносити будь-які зміни, які можна виявити у пацієнта при клініко-лабораторному обстеженні або при дослідженні біоптатів, отриманих внаслідок пункційної нефробіопсії, що свідчить про наявність у нього патологічного процесу в нирковій парен1. ).
Таблиця 1. Маркери та фактори патогенезу ХХН
Маркер та/або фактор патогенезуХБП