Ректору сзгму їм

Назва	Ректору сзгму ім. І. І. Мечникова
Тип	Документи

filling-form.ru > бланк заяв > Документи

ДБОУ ВПО "Північно-Західний державний медичний університет імені І.І. Мечникова"

Міністерства охорони здоров'я УкраїниРЕКТОРУ ЗЗГМУ ім. І.І.Мечникова

Від гр.

прізвище, ім'я, по-батьковіщо проживає(ї)

Індекс

закінчив(ий)

рік закінчення

найменування навчального закладу

є золота (срібна) медаль, диплом з відзнакою

(потрібне підкреслити)Документ про освіту:

Іноземна мова, оцінка

Паспорт: серія

виданий

Громадянство

З А Я В Л Є Н І Е

1. Прошу Вас прийняти мої документи та допустити до участі у конкурсі:

Вигляд конкурсу: загальний, цільовий, у рамках квоти осіб з особливими правами, у рамках КЦП для осіб, визнаних громадянами України (Республіка Крим та Севастополь). Потрібне підкреслити.

1. Під час подання заяви на конкурси з цільового набору або за квотою осіб з особливими правами вказати спеціальність:____________________________________________________
2. Під час подання заяви на цільовий конкурс, конкурс у рамках квоти осіб з особливими правами та в рамках КЦП для осіб, визнаних громадянами України (Республіка Крим та Сева-стополь):прошу допустити мене до участі у загальному конкурсі у разі нестачі балів для

   проходження по цільовому або в рамку квоти (відзначити в осередку)

На загальний конкурс за спеціальністю(тям) відповідно до пріоритетів вступу (пріоритети вказуються цифрами в осередках праворуч від назви спеціальності, вищий пріоритет – 1, пріоритет на вступ за програмами з оплатою вартості навчання не може бути вищим за пріоритет бюджетної форми навчання) :

Лікувальна справа бюджетна форма навчання

• Медико-профілактична справа бюджетна форма навчання

• Стоматологія бюджетна форма навчання

• Лікувальна справа з оплатою вартості навчання

• Медико-профілактична справа з оплатою вартості навчання

• Стоматологія з оплатою вартості навчання

Форма навчання очна. У гуртожитку: потребую, не потребую.

2. Прошу зарахувати як результати вступних випробувань наступне:

Найменування предмета

Балл ЄДІ

Місце та дата здачі ЄДІ для тих, хто здає в дод. терміни

Олімпіада

(назва, ступінь, переможець/призер, номер)Найменування та номер документаукраїнська мова

Хімія

Біологія

У разі зміни персональних даних після здачі ЄДІ вказати ПІБ, найменуваннята номер документа, за яким здавався ЄДІ__________________________________________________________________________________________________

3. Прошу допустити мене до вступних випробувань з наступних предметів

(для осіб, які надали документи, що підтверджують право на участь у зазначених випробуваннях):

Найменування предмета	Відзначити галочкою
українська мова

Хімія

Біологія

4. Про себе повідомляю наступне:

Число, місяць, рік та місце народження __________________________________________________

Виконувана робота та загальний трудовий стаж на момент надходження до СЗГМУ ______________

Чоловік (дружина), діти ___________________________________________________________________ Ставлення до військового обов'язку___________________________________________________

найменування документа, серія, номер

4.1. Середній бал документа про освіту____________________________________________

4.2. Відомості про наявність або відсутність у вступника особливих прав та переважних прав на зарахування: _______________________________________________________________________

у разі наявності вказати найменування документа, серію, номер

__________________________________________________________________________________________4.3. Відомості про наявність або відсутність індивідуальних досягнень, передбачених правилами прийому до університету:

у разі наявності вказати найменування документа, серію, номер4.4.Відомості про необхідність створення спеціальних умовпри проведеннівступних випробувань у зв'язку з обмеженими можливостями здоров'я або інвалідністю (із зазначенням переліку вступних випробувань та спеціальних умов) ________________________________________________________________________________________

5. Про себе додатково повідомляю та підтверджую, що:

6. У разі не зарахування мене для проходження навчання до Університету прошу повернути документи (потрібне наголосити):

1. Мені особисто за заявою чи довіреною особою;

2. Оригінали моїх документів направити через операторів поштового зв'язку загального користування післяплатою.За достовірність зазначених відомостей несу відповідальність відповідно до законодавства України.

«____» ______________ 2014 р. Підпис абітурієнта _________________Заява прийнята до приймальної комісії СЗДМУ ім. І.І.Мечникова«____» ___________ 2014 р. Підпис відповідальної особи

приймальної комісії: _____________ ( __________________ )

---