Рентген-ендоваскулярні втручання при шлунково-кишкових кровотечах
28-30 БЕРЕЗНЯ 2019
Санкт-Петербург, Холідей ІПН Московські ворота
PRE-КУРС 201927 БЕРЕЗНЯ
Корольов М. П. 1, Федотов Л. Є. 2, Зеленін Ст Ст 3, Пашков Д. Ст 4, Оглоблін А. Л. 5, Казаріна М. А. 6
1 Зав. кафедрою загальної хірургії з курсом ендоскопії та догляду за хірургічним хворим СПбГПМУ
2 Професор кафедри загальної хірургії з курсом ендоскопії та догляду за хірургічним хворим, зав. 5 хірургічним відділенням СПб ДБУЗ «Міська Маріїнська лікарня»
3 Зав. відділенням рентген-ендоваскулярної хірургії СПб ДБУЗ «Міська Маріїнська лікарня»
4 Асистент кафедри загальної хірургії з курсом ендоскопії та догляду за хірургічним хворим
5 Доцент кафедри загальної хірургії з курсом ендоскопії та догляду за хірургічним хворим
6 Лікар-реаніматолог СПб ДБУЗ «Міська Маріїнська лікарня»
Гостра кровотеча з верхніх відділів травного тракту (ЖКК) – тяжке ускладнення великої кількості захворювань стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки, патології панкреато-біліарної системи, а також системних захворювань організму. Ці кровотечі можуть бути обумовлені виразковою хворобою шлунка або дванадцятипалої кишки (68%), варикозним розширенням вен стравоходу та кардіального відділу шлунка (12%), ерозивним гастритом (10%); синдромом Маллорі-Вейсса (4-8%), поліпами та раковими пухлинами (20%), ангіодисплазії (2-8%), більш рідкісні кровотечі, спричинені аорто-дуоденальною фістулою (0,2%), гемобілія (0,2%) ). Частота розвитку ЖКК збільшується практично у всіх країнах і становить приблизно 100-120 випадків на 100 000 населення на рік, за іншими даними досягає 170 випадків на 100 000 населення на рік. Актуальність проблеми ЖКК визначається високим рівнемпісляопераційної летальності, що досягає 4%, а у групі хворих з тяжкою кровотечею коливається від 15 до 50%.
Ендоскопічний метод при ЖКК застосовується як із діагностичною, так і з лікувальною метою. Ендоскопічна дія займає в даний час лідируючі позиції в арсеналі лікувальних заходів для хворих з ЖКК. Розвиток ендоскопії в останні десятиліття ознаменований появою таких методик, як лігування варикозно-змінених вен стравоходу та шлунка, аргоно-плазмова коагуляція, склеротерапія, кліпування.
При неефективності ендоскопічного гемостазу при ЖКК хворим показана ангіографія судин черевної порожнини для вирішення питання про черезшкірну емболізацію судин, що кровоточать. Також показаннями ангіографії є випадки ЖКК при невстановленому джерелі. Ефективність методики коливається від 52 до 98%, за іншими повідомленнями 63-100%, з частотою рецидивних кровотеч 10-20-34,4%. Як ускладнення відзначені ішемія тонкої кишки, інфаркти шлунка, печінки, селезінки, вторинний стеноз дванадцятипалої кишки. При невстановленому джерелі кровотечі (відсутність екстравазації при ангіографії) можливе проведення профілактичної емболізації артерій гастро-дуоденального басейну. Метод позиціонується як безпечний та доступний для пацієнтів з високим операційно-анестезіологічним ризиком. За даними вітчизняної літератури, ангіографічний метод при виразкових ЖКК не знаходить широкого застосування через його невелику інформативність. Так, хороше контрастування екстравазатів можливе тільки при артеріальній кровотечі, що триває. Накопичений досвід застосування ангіографічної діагностики говорить про необхідність його застосування при аневризмах судин, судинно-кишкових фістулах, але меншою мірою при виразковихкровотечі. Для трансартеріальної емболізації використовуються гелф, полівініл-етанол, гель ціаноакрилату та спіралі. При пухлинних кровотечах ангіографія є також засобом другої лінії. Використовується емболізація мікроспіралями або ціаноакрилатом при малому діаметрі судини, що кровоточить.
З 2009 до 2014 р.р. у СПб ГБУЗ «Міська Маріїнська лікарня» рентген-ендоваскулярний гемостаз застосовано у 21 пацієнта. Всі хворі надійшли у термін від 2 годин до 4 діб після початку захворювання, обстежені клінічно, лабораторно, інструментально. Діагностична та лікувальна тактика проводилася відповідно до діючих протоколів діагностики та лікування та методичних рекомендацій кафедри загальної хірургії з курсом ендоскопії та догляду за хірургічним хворим СПбГПМУ (проф. Корольов М. П.). Вік хворих коливався від 27 до 80 років, серед пацієнтів 18 чоловіків та 3 жінки. За етіологічною ознакою пацієнти розподілилися так. У 4 пацієнтів причиною кровотечі стала виразкова хвороба, у 1 пацієнта 80 років причиною кровотечі була пухлина шлунка, що розпадається. Більшу частину склали пацієнти з ускладненнями гострого деструктивного панкреатиту – 16 хворих. Летальність становила 19,0%; ефективність методу емболізації становила 76,2%, кількість ускладнень 9,5%.
У хворих з виразковими кровотечами першим етапом хірургічного лікування виконано ендоскопічний гемостаз методом кліпування та обколювання виразкового дефекту. У трьох хворих джерелом кровотечі були великі та гігантські виразки задньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки, що мало у всіх трьох випадках технічні складності ендоскопічного впливу. У післяопераційному періоді пацієнти отримували гемостатичну та антисекреторну терапію, плазмо- та гемотрансфузію.Рентгенендоваскулярне втручання застосовано при рецидиві кровотечі терміном від 1 до 3 діб після первинного впливу. Під інтубаційним наркозом виконано катетеризацію пахвової артерії та емболізацію верхньої гастродуоденальної артерії. У 2 випадках рентген-ендоваскулярний гемостаз став остаточним методом зупинки кровотечі, один пацієнт оперований у зв'язку з рецидивом виразкової кровотечі. Летальних результатів серед пацієнтів із виразковою хворобою не було. Однією хворою 70 років з хронічною виразкою шлунка, ерозивно-виразковим гастродуоденітом, вірусним цирозом печінки та синдромом портальної гіпертензії виконання рентгенендоваскулярного гемостазу – емболізації лівої шлункової артерії – дало тимчасовий ефект, хвора оперована на тлі рецидиву. Результат лікування сприятливий.
У 16 пацієнтів причиною кровотечі стали ускладнення гострого панкреатиту. У чотирьох хворих кровотечі трапилися на тлі прориву кіст підшлункової залози у дванадцятипалу кишку (1 пацієнт), поперечну ободову кишку (1 пацієнт), дванадцятипалу кишку та заочеревинний простір (2 пацієнти). У всіх випадках ендоваскулярне втручання виконане під час рецидиву кровотечі, досягнуто остаточного гемостазу. У хворого з ізольованою дуоденальною кровотечею, причиною якого була прорвалась у просвіт дванадцятипалої кишки кіста головки підшлункової залози, після неуспіху ендоваскулярного гемостазу виконувалася лапаротомія, дуоденотомія, прошивання дефекту задньої стінки дванадцяти. Рецидив кровотечі на 3 добу відмічено на тлі прогресування явищ гострого панкреатиту, з приводу чого виконано повторну спробу емболізації гілок верхньої та нижньої панкреато-дуоденальних артерій. Досягнутоостаточний гемостаз, пацієнт виписаний з одужанням. Хворим із кровотечами на тлі розриву кіст підшлункової залози виконувалася емболізація середньої ободової артерії (1 пацієнт), верхньої та нижньої панкреато-дуоденальних артерій (3 пацієнти).
Дванадцятьох хворим на ендоваскулярний гемостаз виконано при аррозивних ЖКК (внутрішні свищі підшлункової залози) та кровотечах у заочеревинний простір на тлі гострого деструктивного панкреатиту. Кровотечі розвинулися у хворих термінами від 5 до 23 діб після початку захворювання. Так у трьох пацієнтів арозія сталася на тлі ферментативного процесу (ранні аррозивні кровотечі), у 9 осіб – на тлі гнійних ускладнень панкреонекрозу (пізні аррозивні кровотечі). У 5 випадках кровотеча відмічена у басейні селезінкової артерії, хворим виконаний рентген-ендоваскулярний гемостаз з емболізацією селезінкової артерії та її гілок. У післяопераційному періоді у 2 хворих із цієї групи розвинулися інфаркти селезінки з нагноєнням, що вимагало перкутанного дренування під УЗ-контролем. Рецидив кровотечі у 1 пацієнта вимагав виконання спленектомії. Кровотеча у басейні верхньої та нижньої панкреато-дуоденальних артерій на фоні парапанкреатичної флегмони відмічена у 7 пацієнтів з деструктивним панкреатитом, хворим виконаний рентген-ендоваскулярний гемостаз з емболізацією судини, що кровоточить. Двом пацієнтам гемостаз виконувався двічі та одному пацієнту тричі. Причиною рецидивів у цих хворих стало прогресування деструктивних змін у заочеревинній клітковині. У групі пацієнтів з ускладненнями гострого панкреатиту померло 3 хворих, один хворий на рецидив кровотечі, двоє пацієнтів на тлі поліорганної недостатності, спричиненої тотальною заочеревинною.флегмоною.
Одному хворому емболізація лівої шлункової артерії виконана з приводу пухлини шлунка, що кровоточить розпадається. Пацієнт помер через 6 діб після втручання на тлі поліорганної недостатності, кахексії. Клінічних та патологоанатомічних даних за рецидив кровотечі не отримано.
Висновки. Проведений аналіз свідчить про ефективність ендоваскулярних втручань у хворих із ЖКК різної етіології. У ряді випадків ендоваскулярне втручання є методом тимчасової зупинки кровотечі. Метод ендоваскулярного гемостазу може бути успішно застосований у важких і соматично обтяжених хворих, котрим традиційне втручання пов'язані з великим ризиком.