Реплантація кінцівок, трансплантація сегментів кінцівок, EUROLAB, Травматологія
Перші спроби аутотрансплантації кінцівки зроблено в експерименті Гепфнера в 1903 році, а потім М. М. Богораз (1934), В. Л. Хенкінім (1940), А. Г. Лапчинській та ін. в основному у 4 центрах: лабораторіях трансплантації органів та тканин АМН СРСР, ЦІТО, Дніпропетровському, Кемеровському та інших медичних інститутах. В Україні першу реплантацію передпліччя, відірваного на рівні ліктя, зробив О. Д. Христич (Дніпропетровськ, 1954). На сьогодні реплантація стала повноцінною операцією в арсеналі відновлювальної хірургії та широко застосовується.
Успіх операцій залежить від ступеня пошкодження тканин на рівні відриву сегмента кінцівки, часу, що минув з травми до відновлення кровотоку під час операції, якості технічного виконання операції.
Відсікання сегмента кінцівки гільйотинним ножем або електропилою зазвичай супроводжується незначною зоною пошкодження тканин, і тому технічно легше виконати операцію без значного укорочення кінцівки з надією на загоєння рани первинним натягом. Якщо зона пошкодження тканин велика, операція складна, супроводжується значним скороченням сегмента кінцівки, часто нагноєнням та тромбозом судин тощо. Тому питання про реплантацію вирішують індивідуально, інколи ж відмовляються від неї.
Рівень відриву сегмента кінцівки та час його ішемії є основним унаслідках реплантації. Чим більше м'яких тканин, особливо м'язів у відірваному сегменті, тим швидше має бути проведена операція.
Експериментальними дослідженнями В. Г. Дєєва (1970), А. Г. Іванової (1971) встановлено, що вже через 2 години післяампутація кількість молочної кислоти в м'язах сегмента збільшується на 320%. Б. М. Шарков (1973) через 6 годин виявив у м'язах зниження вмісту загального білка, концентрації ДНК та РНК, збільшення вмісту натрію, що вказує на процеси тканинного розпаду. Крім того, у м'язах виявляли також структурні зміни: некробіоз та ішемічний некроз м'язових волокон. Т. М. Оксман (1971) виділила з крові ішемізованого сегмента кінцівки токсин – продукт білкової природи. Введення цього токсину в кров здорових тварин викликало ендотоксемічний шок (падіння артеріального тиску при збереженому ОЦК, порушення периферичного кровообігу та поява циркуляторної гіпоксії).
Таким чином, після реплантації кінцівки розвивається трансплантаційний токсикоз, зумовлений надходженням у кров токсичних продуктів розпаду тканин (А. Г. Лапчинський), плазмовтратою, некомпенсованим ацидозом (С. Г. Липовецький, 1964), який іноді веде до смерті тварин.
У виникненні синдрому реплантації кінцівки мають значення й інші чинники (важка травма). Залежно від часу, що передує реплантації, можуть бути різні наслідки: відновлення функції кінцівки, розвиток ішемічної контрактури з непридатною для користування кінцівкою, некроз реплантованого сегмента. Численними експериментальними дослідженнями доведено, що оптимальне час для реплантації обмежується трьома годинами після травми. Тому чим швидше буде зроблено реплантацію, тим більше шансів на її успіх.
Першадопомога при травматичному відриві сегмента кінцівки полягає у зупинці кровотечі, захисті рани від вторинного забруднення, знеболюванні та проведенні протишокових заходів, іммобілізації кінцівки.
Показання дореплантації:
1) відрив сегмента кінцівки з малою зоною пошкодження тканин (ножем, верстатом гільйотин, електропилою тощо);
2) задовільний загальний стан хворого;
3) час, що передує реплантації, не більше 3 год, а при охолодженні сегмента – трохи довше;
4) наполягання хворого чи батьків на реплантації.
Протипоказання до реплантації сегмента кінцівки:
1) значне роздавлювання тканин із забрудненням рани;
2) тяжкий загальний стан хворого;
3) час, що передує реплантації, більше 5 год (всі випадки закінчуються невдачею).
Реплантація сегмента кінцівки – досить складна та копітка операція. Тому вона може бути виконана хірургами, які мають судинний шв, металоостеосинтез і мають навички реплантації в експерименті. Такі операції виконують у травматологічних клініках та судинних центрах, забезпечені хірургічним мікроскопом, шовним матеріалом та інструментарієм для проведення мікрохірургічних операцій.
Основна мета операції - відновлення цілості судин, нервів, кістки, м'язів та інших тканин, створення сприятливих умов приживлення реплантованого сегмента та відновлення функцій кінцівки.
Щоб прискорити проведення операції, хірурги іноді працюють у 2 бригади: одна бригада працює над первинною хірургічною обробкою (ПХО) кукси, друга готує відірваний сегмент, проводить ПХО та перфузію. Після ретельної первинної хірургічної обробки рани резекують суглобові кінці або вкорочують уламки кістки (при відриві протягом сегмента) і проводять стабільний металоостеосинтез для того, щоб без натягу пошити м'які тканини (судини, нерви, м'язи, сухожилля тощо) істворити надійну фіксацію.
При значних дефектах судин застосовують аутовенозний трансплантат, а дефект нерва відновлюють через деякий час у плановому порядку. Операція має закінчуватися зшиванням країв шкіри рани, а при дефектах – пластикою шкіри. Після операції слід стежити за реплантатом та загальним станом хворого, проводити комплексне симптоматичне лікування. З появою ознак нежиттєздатності реплантату чи вираженої інтоксикації організму, що загрожує життю хворого, слід своєчасно провести ампутацію.