Ретроградна пієлографія - Енциклопедія безпеки
Для отримання чіткого зображення верхніх сечових шляхів, балії та чашок застосовують ретроградну (висхідну) пієлографію (рис. 14), для отримання зображення сечоводу - уретерографію, а всіх верхніх сечових шляхів - пієлоуретерографію. При цьому використовують рідкі та газоподібні (кисень, вуглекислий газ) контрастні речовини. Повітря не повинно застосовуватися, оскільки може викликати повітряну емболію. Отримання зображення верхніх сечових шляхів з використанням газоподібних контрастних речовин має назву пневмопієлоуретерографії. Для виконання ретроградної пієлографії необхідно провести катетеризацію сечоводу за допомогою катетеризаційного цистоскопа. За катетером вводять рідку або газоподібну контрастну речовину в кількості 5-6 мл. Одночасна двостороння катетеризація сечоводів з подальшою двосторонньою пієлографією загрожує важкими ускладненнями. Для ретроградки пієлографії використовують ті ж рідкі контрастні речовини, що і при екскреторній урографії, тільки в 20-30% концентрації. Введення контрастних розчинів виробляють повільно, під тиском не вище 40-50 мм рт. ст. Введення контрастного розчину по катетеру до появи болів у попереку неприпустимо; саму появу болю слід розцінювати як ускладнення. Колікоподібні болі в попереку при пієлографії вказують на перерозтягування балії та виникнення лоханочно-ниркових рефлюксів, які дуже часто ускладнюються гнійним запальним процесом нирок. Для отримання об'ємного уявлення лоханочно-чашкової системи необхідно робити знімки в різних проекціях - в положенні хворого на спині, латеральному косому і на животі. При положенні хворого на животі дуже добре виконується нижня ниркова філіжанка. Для виявлення рухливості нирок, що важливо вдіагностиці нефроптозу, рентгенограми виконують у положенні лежачи та стоячи. Для отримання зображення не тільки балії, а й сечоводу застосовують пієлоуретерографію. Існує два прийоми пієлоуретерографії. Катетеризують сечоводи на висоту 5 см, а потім вводять контрастну речовину. Таке дослідження необхідно проводити на спеціальному урорентгенологічному столі. Найчастіше, проте, виробляють катетеризацію сечоводу на висоту 20 см, по катетеру вводять 5-6 мл контрастної речовини і після цього катетер повільно витягують, продовжуючи одночасно введення контрастної рідини у кількості ще 2 мл. Після вилучення катетера роблять рентгенівський знімок. Ця методика дозволяє отримати зображення не тільки балії, але і сечоводу на всій його протязі, що особливо важливо при аномаліях верхніх сечових шляхів та різних рубцевих звуження сечоводу. Заслуговує на увагу також метод Кламі, при якому контрастну речовину змішують з 3% розчином перекису водню і вводять по катетеру у верхні сечові шляхи. Утворення газу та відповідно його тіні на рентгенограмі в одній із чашок вказує на наявність у ній запального деструктивного процесу або крові, що частіше спостерігається при пухлинах та так званих форнікальних кровотечах. Для діагностики рентгенонегативних каменів верхніх сечових шляхів застосовують пневмопієлоуретерографію. На тлі газу, введеного в сечові шляхи, стає видимим каміння, яке не виявляється на оглядовому рентгенівському знімку. Для виконання пневмопієлоуретерографії сечоводовим катетером вводять 8-10 мл кисню або вуглекислого газу. Застосовується також антеградна пієлографія, яку можна виконати шляхом пункції ниркової балії з боку попереку з наступним введенням контрастного розчину. Цей методпоказаний, коли ретроградну пієлографію неможливо виконати через непрохідність сечоводу, а екскреторна урографія не дозволяє судити про патологічний процес у нирках через різке зниження її функції. Іноді тільки антеградна пієлографія дозволяє встановити діагноз (пухлина сечоводу, закритий туберкульозний піонефроз, гідронефроз тощо). Антеградна пієлографія може бути виконана при нирковому нориці - нефростомі (за нирковим дренажем вводять контрастну речовину і роблять знімок). Її застосовують і визначення прохідності верхніх сечових шляхів, виявлення патологічних змін у верхніх сечових шляхах. Для виявлення розташування та причини сечових свищів у попереку використовують фістулографію (див.) шляхом введення в свищ рідкої контрастної речовини. Урографія та пієлографія дозволяють виявити різні ураження нирок та верхніх сечових шляхів. Збільшення розмірів одного з полюсів нирок з одночасною зміною малюнка лоханочно-чашечной системи у вигляді дефекту наповнення або зміщення чашечки вертикальною або горизонтальною осі говорить про наявність пухлини або кісти нирки (рис.15). Збільшення балії з розширенням філіжанок говорить про гідронефротичну трансформацію (рис. 16). Пієлографія та особливо пієлоуретерографія дозволяють з'ясувати і причину гідронефрозу (камінь, звуження сечоводу). Зміни в зоні ниркових філіжанок і сосочках у вигляді їх грибоподібних розширень вказують найчастіше на пієлонефрит. Наявність з'їдених контурів сосочків з утворенням додаткових порожнин, розташованих у нирковій паренхімі зі звуженням чашок, говорить про наявність туберкульозного процесу (рис. 17). Пієлографія дозволяє встановити характер та локалізацію травматичних ушкоджень нирок. При розриві нирки контрастна речовина з балії проникає в ниркову.паренхіму, котрий іноді її межі, частіше через зону склепіння чашечки, як нерівних ліній. При гострому гнійному запальному процесі П. (наприклад, карбункул) на пієлограмі зона ураження виглядає як дефект наповнення. При цьому через явища перинефриту П. позбавляються своєї фізіологічної рухливості. Це можна встановити, виконуючи знімки під час дихання хворого. При нормальній рухливості П. контури лоханочно-чашечной системи на рентгенограмі змащені, а при запальних змінах у нирках і при нирковій клітковині вони виразні. Про гострий запальний процес свідчить і наявність навколо тіні П. зони розрідження, що виявляється на рентгенограмі при набряку паранефральної клітковини. При підозрі на пухлину нирки з метою диференціальної діагностики з пухлинами інших локалізацій поряд з пієлографією застосовують пневморен і пресакральний пневморетроперитонеум (див.), засновані на введенні газу (кисню та вуглекислого газу) у заочеревинне, навколонирковий. Пневморен застосовують порівняно рідко, частіше використовують пневморетроперитонеум, що дозволяє отримати зображення відразу двох П. (рис.18). Пневморен застосовують для виявлення контурів нирок та надниркових залоз, особливо при підозрі на пухлину. Після паранефральної новокаїнової блокади в принирковий простір вводять від 350 до 500 мл кисню або вуглекислого газу. Виробляють рентгенограми у різних проекціях. При пухлини відповідна ділянка П. збільшується зі зміною контурів. Нерідко пневморен поєднують з екскреторною урографією або пієлографією та томографією. Проте пневморен і пресакральний пневморетроперитонеум не дозволяють диференціювати пухлину нирки від кісти. При підозрі на кісту, якщо вона великих розмірів, може бути використана ренокістографія. Виробляютьпункцію кісти, видаляють її вміст і голкою вводять в кісту розчин контрастної речовини. Цей метод дозволяє як діагностувати кісту П., а й виявити пухлинні процеси, які у ній спостерігатися. На кістограмі у випадках видно нерівні контури з дефектами наповнення. Дослідження пунктату дозволяє підтвердити або відкинути діагноз пухлини в кісті.
Майже всі захворювання П. супроводжуються змінами її судинної архітектоніки. Ці зміни настають рано і можуть бути виявлені нирковою ангіографією, тоді як інші методи рентгенологічного дослідження нирок не дозволяють поставити діагноз. Ниркова ангіографія дозволяє виявити початкову форму пухлини П., диференціювати її з кістою, з'ясувати причину гідронефрозу, вирішити питання про можливість та характер органозберігаючої операції (резекції нирки) тощо. Велике значення має ниркова ангіографія у розпізнаванні вазоренальної гіпертонії. Застосовуються такі види ниркової ангіографії: транслюмбальна (шляхом пункції черевної аорти), трансфеморальна (зондування аорти через стегнову артерію; рис. 19), селективна (зондування ниркової артерії; рис. 20), операційна (пунк. Ниркова ангіографія дозволяє отримати зображення ниркових артерій (артеріограма) та вен (венограма), тіні нирок (нефрограма), сечових шляхів (урограма). З метою виявлення стискання або проростання нижньої порожнистої вени пухлиною П. і метастазів у паракавальні лімфатичні вузли застосовується венокавографія, частіше шляхом пункції стегнових вен з подальшим введенням від 25 до 50 мл 70% розчину контрастної речовини. Може бути використана і безпосередня пункція нижньої порожнистої вени. При здавленні та проростанні нижньої порожнистої вени пухлиною відзначають зміщення її, звуженняпросвіту та розвиток колатералей. Метастази в паракавальні лімфатичні вузли діагностуються за округлими та овальними дефектами наповнення. При варикоцелі з виявлення порушення венозного відтоку при пухлини нирки застосовується венографія шляхом пункції однієї з розширених вен яєчка з наступним введенням рентгеноконтрастного розчину. Для виявлення змін динаміки верхніх сечових шляхів (так званих дискінезій), які нерідко супроводжують різні патологічні процеси у нирках, застосовують пієлоскопію, урокимографію (рис. 21), рентгенокінематографію. Пієлоскопія (просвічування лоханочно-чашечной системи, наповненої контрастним речовиною по сечоводу катетеру) дозволяє спостерігати характер спорожнення верхніх сечових шляхів і виявити порушення моторної функції балії і чашок. Більш чіткі дані вдається отримати при кімографії і особливо при рентгенокінематографія, яка завдяки використанню електронно-оптичного перетворювача знаходить все більше застосування в клініці. Пієлоскопія, урокімографія та рентгенокінематографія дозволяють діагностувати не тільки органічні зміни в нирках та верхніх сечових шляхах, а й функціональні, тобто найбільш ранні прояви багатьох ниркових захворювань. Див. також Ангіографія, Аортографія.
Мал. 14. Нормальна ретроградна (висхідна) пієлограма. Чітко контуруються великі та малі філіжанки, балія та сечовод. Мал. 15. Дефект виконання в ділянці нижньої чашки, обумовлений пухлиною нижнього полюса правої нирки (ретроградна пієлограма). Мал. 16. Гідронефроз (пієлограма). Мал. 17. Туберкульоз правої нирки; у верхньому полюсі множинні каверни (пієлограма). Мал. 18. Пневморетроперитонеум; різке збільшення тіні лівої нирки (гіпернефроїдний рак); тінь правої ниркинормальна. Мал. 19. Ниркова ангіограма, виконана у вертикальному положенні хворий шляхом зондування аорти через праву стегнову артерію: нефроптоз, вазоренальна гіпертонія; права ниркова артерія відходить від аорти під кутом 15°, діаметр її зменшений у 2 рази, а довжина збільшена у 2,5 рази. Мал. 20. Нормальна судинна архітектоніка правої нирки (селективна ангіограма нирок, виконана шляхом зондування ниркової артерії через плечову артерію). Мал. 21. Нормальна динаміка чашок, балії та сечоводу правої нирки (урокімограма).