РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ І ОФТАЛЬМОПАТІЯ, Ревматологічний журнал
Резюме.Офтальмопатію при ревматоїдному артриті діагностують у кожного п'ятого хворого у співвідношенні увеїт-склеріт-кератит-глаукома-катаракта-кон'юнктивіт як 10:6:5:4:4:1. Причому патологія очей тісно пов'язана з інтегральними клінічними ознаками перебігу захворювання, визначаючи ступінь активності патологічного процесу, темпи прогресування артриту, частоту ураження грудино-ключичних, верхньощелепних, променево-зап'ясткових та ліктьових суглобів, ентезопатію, розвиток дигітального артеріїту, , остеоузур, асептичного некрозу кісток, внутрішньосуглобових хондромних тіл і тіл Пеллогрі - Штайді
Запровадження
Офтальмопатію при РА вважають дуже складною медичною проблемою, яка потребує успішного вирішення тісної співпраці ревматологів і окулістів (Fonollosa A., Adan A., 2011; Zurutuza A. et al., 2011). Поразка органу зору, зокрема увеального тракту, іноді починається і спонтанно закінчується з розвитком різних ускладнень до перших ознак артриту (Nölle B. et al., 2008), надалі суттєво погіршила і так погана якість життя хворих (Rosenbaum J.T. et al., 2011; Chan C.C. et al., 2012). Необхідно підкреслити, що в даний час не вивчений взаємозв'язок між перебігом очної та суглобової патології при РА, залишається нез'ясованим ступінь впливу окремих варіантів офтальмопатії на перебіг захворювання, відсутні відомості про їхню прогностичну значущість. Це стало метою та завданнями даного дослідження.
Об'єкт та методи дослідження
У дослідженні взяли участь 133 хворих на РА (26% чоловіків та 74% жінок) у віці від 18 до 69 років (медіана — 46 років). Тривалість захворювання становила 10 років(квартили 1,8÷17,2 роки). Високий ступінь активності патологічного процесу відзначений у 30% випадків, III–IV рентгенологічні стадії – у 44%. Пацієнтам проводили рентгенологічне («Multix-Compact-Siеmens», Німеччина) та ультразвукове («Envisor-Philips», Нідерланди) дослідження периферичних суглобів, крижово-клубових зчленувань і хребта, а також двоенергетичну рентгенівську остеоденситометр -Delphi-Hologic», США). Оцінювали наступні рентгенологічні індекси: периферичний метакарпальний Барнетта - Нордіна, Рохліна, дисковий і увігнутий. Крім того, проводили електрокардіографію (апарати «МІДАК-ЕК1Т», Україна та «Fukuda Denshi Cardimax-FX326», Японія), ехокардіографію («Acuson-Aspen-Siemens», Німеччина) та спірографію («Master-Scope-Jaeger», Німеччина ), сонографію внутрішніх органів та щитовидної залози («Envisor-Philips», Нідерланди).
Тиреоїдит діагностований у 1% обстежених хворих, сітчасте ліведо – у 3%, лімфаденопатія та серозит (плеврит, перикардит) – у 5%, дигітальний артеріїт – у 7%, пневмопатія (інтерстиціальний пневмоніт, фіброзуючий , периферична полінейропатія - у 11%, ураження скелетних м'язів і нирок (мезангіопроліферативний IgA- та IgM-гломерулонефрит, інтерстиціальний нефрит, амілоїдоз) - у 16%, периферичні ревматоїдні вузли - у 12%, , порушення збудливості міокарда, електричної провідності серця, збільшення його порожнин та діастолічної функції лівого шлуночка – у 26%. З дослідження було виключено хворих із синдромом Шегрена.
При рентгеносонографії опорно-рухового апарату системний остеопороз виявлено у 12% випадків, епіфізарний остеопороз – у 24%,субхондральний склероз - у 82%, остеокістоз - у 90%, остеоузурації - у 73%, підвивихи суглобів - у 26%, лігаментоз - у 39%, артрокальцинати - у 65%, зміни рогів колінних менісків - у 62%, у 48%, тіла Пеллогрі - Штайді - у 16%, хондромні тіла - у 38%, тіла Гоффа - в 11%.
Статистична обробка отриманих результатів досліджень проведена за допомогою комп'ютерного варіаційного, кореляційного, непараметричного, одно- (ANOVA) та багатофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсійного аналізу (програми Microsoft Excel і Statistica-Stat-Soft, США). Оцінювали середні значення, стандартні відхилення та помилки, коефіцієнти кореляції, критерії дисперсії, Стьюдента, Вілкоксона – Рао, Макнемара – Фішера та достовірність статистичних показників. Підраховували чутливість, специфічність та значимість (X, Y, Z) ознак.
Результати досліджень
Офтальмопатія на різних етапах перебігу РА діагностована у кожному п'ятому спостереженні у вигляді увеїту (у 14% обстежених хворих), склериту (у 9%), кератиту (у 7%), глаукоми (у 5%), катаракти (у 5%) та кон'юнктивіту (2%). Таким чином, співвідношення частоти цих офтальмологічних нозологій становило 7:5:4:3:3:1. У 41% пацієнтів з офтальмією встановлено одне захворювання очей, у 26% – поєднання двох, у 19% – трьох, у 15% – чотирьох.
У 47% випадків увеїт виявлено або в дебюті, або протягом 1-го року від початку хвороби. Мінімальна тяжкість запалення судинної оболонки ока мала місце у 53% спостережень, помірна – у 26%, значна – у 21%. Медіана виразності увеїту становила 1,68 (0,86-2,50) бала. Гостра та інтермітуюча форми цієї офтальмії спостерігалися відповідно у 32 та 68% пацієнтів, а співвідношення переднього, периферичного, заднього увеїту та панувеїту склало4:2:1:1. У 58% випадків спостерігалася дифузна форма склериту, у 42% — вузликова, у 67% — одностороння, у 33% — двостороння, а співвідношення субкапсулярної, кортикальної та ядерної форм катаракти становило 4:2:1.
За даними багатофакторного дисперсійного аналізу Уілкоксона - Рао на інтегральні прояви увеїту у хворих на РА впливає рентгенологічна стадія патологічного процесу, а тяжкість перебігу увеїту залежить від тривалості захворювання та віку пацієнтів у дебюті артриту, на що вказує виконаний ANOVA. Зазначимо, що індекс прогресування артриту (як окреме від поділу квадрата рентгенологічної стадії на тривалість хвороби) мало впливає на ступінь тяжкості та поширеність увеїту.
З темпами прогресування артикулярного синдрому і з ураженням окремих суглобів тісно пов'язані увеїт, кератит, катаракта і кон'юнктивіт (увеїт, крім того, асоціюється з ревматоїдним дигітальним артеріїтом і остеоузурами), а на вираженість патології очей впливають ступінь активності захворювання, наявність , субхондрального склерозу, остеокістозу, остеопорозу, устеоузур, асептичного кісткового некрозу, екстраартикулярних ознак патологічного процесу, внутрішньосуглобових хондромних тіл (при кератиті) та тіл Пеллогрі – Штайді (при глаукомі). Розвиток офтальмії достовірно визначають такі ознаки перебігу хвороби, як ураження гомілковостопних суглобів, дигітальний артеріїт, пневмопатія та периферична полінейропатія.
За даними ANOVA/MANOVA офтальмопатія має достовірну дію на інтегральні клініко-лабораторні ознаки перебігу РА, хоча окремі варіанти очної патології такої дії не викликають. Однофакторний дисперсійний аналіз демонструє залежність розвитку вісцеритів віднаявності офтальмії. Склерит та кератит впливають на екстраартикулярні ознаки захворювання та темпи прогресування артриту, системні прояви РА також тісно пов'язані з катарактою, а від кон'юнктивіту залежить ступінь активності PA. У цілому нині, за наявності кон'юнктивіту, незалежно від суглобової нозології, завжди констатується висока активність хвороби.
З урахуванням отриманих даних проведено додатковий непараметричний аналіз Макне-мара - Фішера. Встановлено, що частота склериту при вісцеральній формі РА у 2,1 рази достовірно перевищує аналогічну в інших пацієнтів, кератиту – у 2 рази. Індекс прогресування артриту (рис. 1) у разі відсутності офтальмопатії становить 1,57±1,849±0,179 о. Слід зазначити, що значення темпів прогресування РА в 2,9 разу вище у пацієнтів за наявності склериту. На загальну активність захворювання впливають варіант перебігу увеїту, а на тяжкість кістково-деструктивних змін у суглобах поширеність цієї офтальмопатії.
На рис. 2 представлені інтегральні гістограми тяжкості перебігу РА. При оцінці інформативності ураження окремих суглобів у випадках офтальмії відмінності стосувалися лише частоти змін променево-зап'ясткових зчленувань, яка на тлі очної патології реєструвалася достовірно на 36% частіше, і що має певну прогностичну значимість. Слід підкреслити, що ∑Z суглобового синдрому у хворих на РА без офтальмопатії склала 179%, а середні параметри Z - 11,2±6,86±1,71%, тоді як з наявністю захворювань очей - 195 і 12,2±9, 09±2,27% (відмінність недостовірна).
Щодо вивчення рівня ревматоїдного фактора у сироватці крові пацієнтів без/з патологією органу зору результати виявилися несподіваними.Показники у цих групах мало відрізнялися між собою, відповідно становлячи 12,7±20,36±1,98 та 10,7±9,44±1,82 МО/мл, тоді як серопозитивний варіант перебігу РА за відсутності офтальмії достовірно (на 63%) діагностовано частіше.
∑Z екстраартикулярних проявів РА за відсутності та наявності офтальмопатії відповідно склала 23 та 66%, а середні показники Z - 2,2±1,31±0,39 та 6,0±5,67±1,71% (відмінності достовірні) . Інформативність відмінних рис обох груп стосувалася лише частоти дигітального артеріїту, яка виявилася на 96% вищою у випадках очної патології. У таблиці представлено Z, Y, Z структурних кістково-суглобових ознак РА. Встановлено, що системний остеопороз за наявності офтальмопатії спостерігається достовірно на 27% частіше, епіфізарний остеопороз – на 19%, остеоузурація – на 59%, суглобові підвивихи – у 2,2 рази, інтраартикулярні хондромні тіла – у 2,1 рази. ∑Z рентгеносонографічних проявів РА у випадках відсутності та наявності офтальмопатій відповідно склала 111 та 195%, а середні показники Z - 7,9±6,71±1,79 та 14,0±10,07±2,69% (див. таблицю).