Резекція верхівки кореня (гранулемектомія), Операції на альвеолярних відростках, Хірургічна
Операція зветься резекції верхівки кореня тому, що одним з моментів цього втручання є видалення верхівки кореня. Насправді основна мета такої операції полягає в усуненні навколоверхівкового грануляційного вогнища, що виникає при хронічному періодонтит. Тому цю операцію правильніше називати гранульомектомією.
Показання до гранульомектомії з приводу хронічного періодонтиту та його наслідків сильно звузилися завдяки методиці лікування хронічних запальних періапікальних процесів за допомогою обтурації кореневого каналу пломбувальним матеріалом та введення його з лікувальною метою в навколоверхівкову область. У поодиноких випадках гранульомектомію виробляють і при гострому періодонтиті, коли потрібно будь-що уникнути видалення зуба, а можливість лікування через кореневий канал виключена через наявність у каналі твердого пломбувального матеріалу, штифта штучного зуба, або стороннього тіла на зразок зламаного пульпекстрактора. Сюди відносяться випадки непрохідності кореневих каналів внаслідок їх викривлень. Верхівки кісти коренів зубів, що знаходяться в порожнині, також резецирують.
Гранулемектомія є операцією, що дозволяє зберегти зуб за відсутності великих руйнувань патологічним процесом навколоверхівкової ділянки альвеоли та її краю в області зуба, що резецюється. Розмір цих руйнувань встановлюють рентгенівським знімком. При руйнуванні альвеоли околоверхушечным процесом більше ніж одну третину довжини кореня резекція верхівки кореня протипоказана, оскільки резецированный зуб у разі недостатньо добре укріплений в альвеоле. Якщо краї альвеоли зруйновані в результаті пародонтозу, резекція верхівки кореня показана лише за I ступеня атрофії альвеолярного.краю.
При поєднанні навколоверхівкового та крайового процесів необхідно суворо обміркувати показання до резекції верхівки кореня. Значно ширше, незважаючи на великі руйнування кістки, можна робити резекцію верхівки кореня під час підготовки зуба до незнімного зубопротезування. У цих випадках незнімний протез, укріплений на сусідніх зубах, що міцно сидять в альвеолі, грає для резецированного зуба роль фіксуючої шини.
Перед операцією зуб піддають обробці та пломбування. У деяких випадках зуб доводиться пломбувати в процесі операції через коронку або з боку операційної рани через кукси кореня.
Як пломбувальний матеріал найкраще застосовувати фосфат-цемент. Після розширення та ретельної дезінфекції каналу в нього вводять рідкий цемент, щоб він по можливості проник за верхівку кореня. Для отримання кращих результатів пломбування в кореневий канал до затвердіння цементу іноді вводять металевий штифт. У деяких випадках зручно провести пломбування каналу в період між ін'єкцією знеболювальної рідини та настанням анестезії.
Пломбування каналу під час операції через коронку зуба забезпечує контроль за проштовхуванням пломбувального матеріалу за верхівку кореня, але подовжує операцію. При пломбуванні амальгамою кукси кореня після видалення верхівки канал кореня розширюють з боку рани маленьким бором у вигляді зворотного конуса приблизно на 2-3 мм у глибину, після чого утворену порожнину пломбують амальгамою. Рану тим часом ретельно осушують марлевими серветками. Технічно цей метод пломбування досить складний, тому що операційне поле заливається кров'ю. Результати за такого методу найгірші: амальгама часто випадає з приготовленої в корені порожнини, внаслідок чого після операціїутворюється ясенний свищ.
На рентгенограмі така металева пломба, що випала в операційну порожнину, нагадує дробинку або дрібний уламок кулі. У деяких випадках пломбування кореня амальгамою через рану представляє єдину можливість ізолювати канал, наприклад, за наявності в гирлі каналу твердого пломбувального матеріалу, штучного штифта зуба і т. д.
Операція складається з ряду послідовних прийомів: 1) розріз ясен та утворення слизово-окістяного клаптя; 2) трепанація стінки альвеолярного відростка для оголення верхівки кореня; 3) резекція кореня та вишкрібання грануляційного вогнища; 4) накладання швів.
Після того, як хворий відповідним чином підготовлений до операції, тупими гачками відтягують губу або щоку і приступають до анестезії. При резекції верхівки кореня на верхній щелепі рекомендуються провідникове знеболювання у отвору підглазника або бугра верхньої щелепи в поєднанні з інфільтраційною анестезією для знекровлення операційного поля. У деяких випадках достатньо знеболювання зубного нервового сплетення. Для проведення резекції верхівки кореня на нижній щелепі слід користуватися мандібулярною анестезією у поєднанні з інфільтраційною. З метою утворення слизово-окістяного клаптя запропоновано кілька видів розрізів. Найбільш уживаним і зручним є дугоподібний розріз за Парчем (рис. 36).
При резекції верхівок коренів нижніх премолярів слід робити розріз на рівні середньої частини кореня, щоб уникнути поранення судинно-нервового пучка, що виходить з підборіддяного отвору. При резекції верхівок коренів верхніх і нижніх іклів слід робити розріз, дещо відступивши від перехідної складки до краю ясен, щоб не поранити багату артеріальну та венозну мережу в областіперехідної складки.
Утворення трапецієподібного клаптя показано в тих випадках, коли, крім резекції верхівки кореня, потрібне втручання в ділянці краю альвеоли (рис. 37).
Формований слизово-окістяний клапоть повинен бути досить широким і захоплювати частково і область сусідніх зубів. Після розрізу слизову оболонку з окістям відокремлюють від кістки і клапоть відтягують гачком вгору.
Наступний етап операції - трепанація передньої стінки альвеолярного відростка щелепи для оголення верхівки кореня - полегшується, якщо в цій стінці в області верхівки кореня вже є узура. У цьому випадку достатньо розширити кістковий дефект за допомогою жолобуватого долота, великого круглого бору або фрези таким чином, щоб повністю оголилася верхівка кореня. Якщо передня стінка альвеолярного відростка ще не має узури, треба встановити місце, де буде проведена трепанація кістки. Цей момент операції є, мабуть, найважчим для лікарів-початківців: вони не відразу знаходять потрібну ділянку, що підлягає трепанації, і наносять тому зайву травму. Трепанацію кістки слід починати на 3-5 мм нижче проекції верхівки кореня вздовж меж лункового підвищення підлягає операції зуба. Плоським долотом знімають кістку шар за шаром по межах лункового піднесення до тих пір, поки не з'явиться грануляційна тканина або корінь, що має інше забарвлення і щільність, ніж кістка. Після цього жолобуватим долотом збільшують утворений кістковий дефект до повного оголення верхівки кореня та широкого розтину запального вогнища. Зазвичай грануляції оточують верхівку, тому для повного вишкрібання їх зручнішеспочатку резецировать корінь. Для цього верхівку кореня відпилюють за допомогою фісурного бору. Можна почати видалення верхівки розпилюванням кореня фіссурним бором і закінчити легким ударом по долоту, вставленому в утворений розпил. Резекцію верхівки кореня тільки за допомогою долота і молотка робити не слід, тому що це може повести до роздроблення кореня або вивихання його з альвеоли (рис. 38). Як правило, треба резецировать верхівку кореня на рівні дна грануляційної порожнини, але все ж таки видаляти не більше чверті довжини кореня. В окремих випадках досвідчені хірурги резецирують і одну третину довжини кореня. Після відсікання верхівки її витягають із рани пінцетом або ложкою і приступають до видалення грануляцій. Їх вишкрібають гострими ложками різної величини, після чого кісткові краї рани та ампутаційну поверхню кореня згладжують фрезою. Бажано, щоб ампутаційна поверхня кореня мала нахил напередодні рота: це дозволяє ретельніше контролювати правильність пломбування каналу (рис. 39). Після цього рану ще раз ретельно вишкрібають ложкою, щоб у ній не залишилося уламків кістки або кореня. Для цього можна також промити рану перекисом водню. Останнім актом операції є накладання швів. Шви знімають на 6-7-й день (рис. 40).
Методика резекції верхівки кореня окремих зубів вирізняється деякими особливостями. Верхні перші премоляри приблизно у 50% випадків мають два корені. Тому при резекції верхівки зуба, що має два корені, треба перевірити кількість каналів. Якщо під час операції виявляється просвіт лише одного каналу, треба резецувати наявнуміжкореневу перегородку між щічним і піднебінним коренем (товщиною близько 2-3 мм). Тільки після цього оголюється піднебінний корінь.
При резекції верхівки других верхніх премолярів слід пам'ятати близькість верхівок цих зубів до гайморової пазухи. Останнє можна інколи встановити за допомогою рентгенівського знімка. Іноді зв'язок верхівки кореня з гайморової пазухою встановлюється лише під час операції. У цих випадках резекцію верхівки треба робити особливо обережно, щоб не проштовхнути резецированный відрізок кореня у верхньощелепну пазуху. Розкриту при резекції верхівки кореня здорову пазуху гайморову не зондують і не промивають. Рану в цьому випадку обов'язково зашивають наглухо.
Резекцію верхівки коренів перших верхніх молярів роблять рідко, принаймні тоді, коли періапікальний процес є тільки у щічних коренів або тільки у піднебінного кореня. Резекція щічних коренів перших верхніх молярів не становить труднощів, оскільки коріння цих зубів розташоване дуже близько до передньої стінки альвеолярного відростка; резекція верхівки піднебінного кореня, вироблена з піднебінного боку, значно складніша. До неї доводиться вдаватися рідко, оскільки ширина каналу цього кореня зазвичай забезпечує успіх консервативних методів лікування. Резекція верхівки коренів других молярів проводиться рідко.
При резекції верхівки коренів нижніх премолярів треба пам'ятати про близькість судинно-нервового пучка, що виходить з отвору підборіддя.
Резекція верхівки коренів нижніх перших молярів складна внаслідок масивності щелепи та близькості нижньощелепного каналу.
На нижніх других та третіх молярах резекція верхівки кореня не провадиться.
Загалом при правильному обліку показань та протипоказань до резекції верхівки кореня, при належномупломбування каналу, при правильній техніці операції та нормальному загоєнні операційної рани резекція верхівки кореня зуба є операцією, що дозволяє надовго зберегти зуб.