Різні види тахікардій Інвазійні методи лікування аритмій
БІЛОукраїнський ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
«Різні види тахікардій. Інвазійні методи лікування аритмій»
Пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія
В\введення верапамілу, аденозину, ЕІТ.
Дігоксин 0.375-0.5 мг\добу
Хірургічна або радіочастотна руйнація перинодальних структур
Пароксизмальна надшлуночкова тахікардія
Верапаміл 4-6 мл 0,25% розчину внутрішньовенно, струминно, без розведення, за 30-40 секунд
АТФ 2-4 мл 1% розчину внутрішньовенно, швидко
Новокаїкамід 5-10 мл 10% розчину в/м'язово кожні 2,5 години до усунення пароксизму або сумарою дози 40 мл.
Тактика ведення хворих при тріпотінні передсердь:
*При порушеннях гемодинаміки або ЧСС >150 - кардіоверсія;
*за збереження пароксизму ТП > 48 год. - антикоагулянти протягом кількох днів до кардіоверсії;
*спочатку слід число скорочень шлуночків (з використанням блокаторів і АК;
* Перед купіруванням тахісистолічних форм ТП антиаритміками 1А класу (дизопірамідом, новокаїнамідом) * Обов'язкова блокада проведення в АВ вузлі, так як антиаритмічні препарати мають антихолінергічну дію і можуть частоту скорочення шлуночків;
*хінідин так само схиляє до шлуночкової тахікардії типу "torsade de pointes", що не залежить від дози. Отже призначення одного хінідину протипоказане (частішанням шлуночкового ритму внаслідок виникнення АВ вузлового проведення типу 1:1).
Лікування при тріпотінні передсердь
*пропафенон внутрішньовенно повільно в 0,5 мг / кг з подальшим збільшенням до 1 - 2 мг / кг зі швидкістю 1 мг на хвилину (1,5-2 мг / кг - внутрішньовенне введення за 10-20хв).
*хінідин 1200 мг/добу. з верапамілом 120 – 240 мг/добу.
*Дізопірамід 600 - 900 мг/добу.
*аміодарон внутрішньовенно краплинно 600 - 1200 мг/добу - (5-7 мг/кг - внутрішньовенна інфузія за 30-60 хв (15 мг/хв.)
*ібутілід 1 мг - внутрішньовенне введення за 10 хв (при необхідності повторне введення 1 мг);
*флекаїнід 1,5-3 мг/кг - внутрішньовенне введення за 10-20 хв.
Пароксизмальна МА: Аміодарон, блокатори, Соталол, Дізопірамід, Дігоксин
+ Профілактична антикоагулянтна терапія
Профілактика: Аміодарон, Соталол, Бетта-адреноблокатори, IС група
Постійна форма: Дігоксин, Аміодарон, Бетта-адреноблокатори
Пароксизмальна миготлива аритмія (тахісистолічна форма)
Новокаїнамід 5-10 мл 10% розчину в 10-15 мл физр-ра або 5% розчину глюкози внутрішньовенно, струминно, контроль АТ!
Аймалін (гілуритмал) 2 мл 2,5% розчину в 15 мл физр-ра або 5% розчину глюкози внутрішньовенно, струминно.
Аміодарон 6-9 мл 5% розчину внутрішньовенно, струминно.
Пропафенон (Ритмонорм) 0,5-1 мг/кг внутрішньовенно, струминно, при необхідності - 2 мг/кг крапельно
Серцеві глікозиди Дигоксин або строфантин 1 мл 0,025% розчину в 10 мл физр-ра внутрішньовенно струминно. Протипоказані при синдромі WPW
Антитромботична терапія при МА та ТП
* Вік = 60 (цукровий діабет або ІХС) - пероральні антикоагулянти (ПА) (МНО 2,0-3,0);
* вік >= 75 - ПА (МНО до 2,0);
*СН, ФВ ЛШ 10\год) при СН, при аортальному стенозі.
Лікування: в-адреноблокатори, Мексилетин, Дизопірамід (ритмілен), Коронароангіопластика, АКШ.
Небезпечні: R/T, Часті, Алоритмії, Політопні, Групові.
Лідокаїн (Тримекаїн) 4-6 мл 2% розчину в/венно струминно, потім 2-4 мл 1% розчину на 200 мл поляриеуюше суміші внутрішньовенно, крапельно, 30-40кап/хв
Новокаїнамід 5-10 мл 10% розчину в/м'язово або в/венно крапельно за 30-60 хв
Мексилетин (Мекситил) 250 мг внутрішньовенно струйіо з наступним пероральним прийомом (600-800 мг/добу).
Лікування шлуночкової тахікардії
*Дефібриляція 200 - 300 - 360 - 360 ... Дж
*Лідокаїн в 100 мг протягом 2 хвилин, через 5 хвилин ще 50 мг
*За відсутності ефекту показані: флекаїнід, енкаїнід, пропафенон, прокаїнамід, дизапірамід, мексилетин (моніторинг ЕКГ та АТ)
Невідкладна допомога при ФЖ
*Негайна (протягом 30 секунд) дефібриляція з енергією 200 Дж.
*Немає ефекту - дефібриляція 300, 360 Дж.
*У паузах між розрядами проводити закритий масаж серця та ШВЛ.
*Адреналін по 1 мг кожні 3-5 хвилин проведення реанімаційних заходів.
*Діяти за схемою: - Ліки - Масаж серця та ШВЛ, через 30 - 60 з дефібриляцією 360 Дж.
*Лідокаїн 1.5 мг/кг - дефібриляція 360 Дж.
*Немає ефекту - через 3 -5 хвилин повторити ін'єкцію лідокаїну та дефібриляцію 360 Дж.
*Немає ефекту - новокаїнамід в дозі 1 гр., дефібриляція з 360 Дж
*Немає ефекту - через 3 -5 хвилин - Магнію сульфат 2 гр. та дефібриляція 360 Дж.
Пароксизм тахікардії неясного генезу із широкими комплексами QRS
* Якщо немає показань до ЕІТ вводити внутрішньовенно АТФ, немає ефекту – лідокаїн, немає ефекту – новокаїнамід, немає ефекту – ЕІТ.
*Надання невідкладної допомоги при повторних, звичних пароксизмах тахіаритмії проводити з урахуванням ефективності лікування попередніх пароксизмів.
Невідкладна допомога при асистолії
*При підтвердженні стану за результатами ЕКГ у 2-х відведеннях діяти як при фібриляції шлуночків.
*Немає ефекту - атропін через 3 -5 хвилин по 1 мг до загальної дози0.04 мг/кг
*Електрокардіостимуляція якомога раніше.
* Коригувати можливу причину – гіпоксія, ацидоз, передозування ліків.
*Введення 240 - 480 мг. Еуфіліна
Брадикардії, ускладнені СН, артеріальною гіпотензією, неврологічною симптоматикою, ангінозним болем.
- атропін через 3-5 хв по 1 мг внутрішньовенно до ефекту або загальної дози 0,04 мг/кг;
- негайна ендокардіальна, черезстравохідна або черезшкірна ЕКС;
- немає ефекту (або немає можливості проведення ЕКС)
- внутрішньовенне повільне струменеве вливання 240-480 мг еуфіліну;
- немає ефекту - дофамін 5 - 20 мкг / (кг / хв) або адреналін 2 - 10 мкг / хв, або ізопротеренол 1 - 4 мкг / хв внутрішньовенно крапельно, поступово збільшувати швидкість інфузії до досягнення мінімально достатньої ЧСС;
Лікарські засоби для лікування брадіаритмій
Атропін В/в чи п/к 0,5 – 2,0 мг.
Ізопротеренол В/в1 мг 250 мл розчину; підбирати швидкість введення, зазвичай 1-4 мкг/хв.
.Адренлін В/в 1 мг на 100 мл 5% глюкози, починаючи з 2 мкг/хв,п/к 0,2 – 0,3 мл розчину у розведенні 0,1% через 1 – 2 год.
Критерії проаритмічного ефекту
- Поява поліморфних чи мономорфних ЖЕ.
- Поява фібриляції шлуночків із збільшенням інтервалу QT.
- розвиток постійної форми ЖЕ.
- Виникнення проаритмічного ефекту одночасно з початком антиаритмічного лікування.
Фактори ризику виникнення проаритмії
- органічні захворювання серця
- дисфункція лівого шлуночка, СН.
- Шлуночкові тахікардії в анамнезі.
- ранній період після інфаркту міокарда.
- Синдром подовженого інтервалу QT.
- порушення функції нирок, печінки.
У новомутисячоліття на допомогу прийде молекулярна та генетична аритмологія
Для розуміння природи серцевих аритмій та їхньої діагностики важливі програмована електрична стимуляція серця та картування фокусів активації міокарда.
ІНВАЗИВНІ МЕТОДИ лікування аритмій
- Дефібриляція / кардіоверсія (зовнішня та внутрішньосерцева)
- Електрокардіостимуляція (тимчасова та постійна; одно- (шлуночкова або передсердна) та двокамерна; частотно-адаптивна і ні; одно- та біполярна)
- Імплантація кардіовертера-дефібрилятора (шлуночкового або передсердного)
- радіочастотна абалація (інтервенційне руйнування різних провідних структур серця: АВ-вузла, ДПП, каналів АВ-вузла, петлі re-entry.
- Операції на відкритому серці, за наявності поєднаної патології, яка потребує подібного втручання (аневризму лівого шлуночка, критична вада клапанів серця тощо).
Протипоказання до ЕІТ:
Інтоксикація серцевими глікозидами.
Постійна форма М/А (понад 2 роки).
Аритмії, що виникли на тлі різкої дилатації та дистрофічних змін шлуночків.
Техніка проведення дефібриляції
- Повністю звільніть грудну клітину (видалити будь-які трансдермальні лікарські форми).
- Нанесіть гель на контактну поверхню електродів або використовуйте електродні прокладки, що приклеюються.
- Встановіть режим дефібриляції (асинхронний) для усунення ФЗ та ЖТ або кардіоверсії (синхронний) для всіх інших аритмій.
- Встановіть необхідний рівень енергії розряду: для першого розряду при дефібриляції – 200 Дж, при кардіоверсії – 100 Дж.
- Увімкніть зарядний пристрій
Показання до ЕКС:
- Дисфункція синусового вузла
- Біфасцикулярна татрифасцикулярна блокада
- Синдром гіперчутливості каротидного синусу
- ЕКС після трансплантації серця
- АВ-блокада, пов'язана з інфарктом міокарда
Міжнародна номенклатура імплантованих електрокардіостимуляторів
1 стимулюється камера серця: А - передсердя; V - шлуночок; D - передсердя та шлуночок.
2- камера серця, що сприймає: А; V; D.
3- відповідь сприйняття: А — тригер; I - придушення; D - тригер і придушення.
4-програмність: 0 - ні. Р – просте, М – мультипрограмування; С – комунікативність; R – модуляція частот