Розділ 2.11. Вік та ліки
Особливості взаємодії організму та ліки у дітей та людей похилого та старечого віку.
Вплив ліків на організм, тобто його фармакодинамічні властивості, практично не залежить від віку пацієнта. Тому спеціальних ліків для людей похилого віку або для дітей не існує. Виняток робиться тільки для дітей молодшого віку, лікування яких висуває особливі вимоги не так до самих ліків, як до лікарської форми. Дітям частіше дають сиропи, еліксири, порошки, тобто лікарські форми, які їм легше приймати або які можна додавати в їжу під час годування дитини.
Тим не менш, фізіологічні процеси, що впливають на фармакокінетику ліків (всмоктування, виведення та інші) у дітей та пацієнтів похилого віку, мають свої особливості, і в більшості випадків потрібна зміна дозування препарату у бік зменшення.
Діти та підлітки до 14 років. Одним із факторів, що впливають на зміну дозувань препаратів, що призначаються дітям, є постійна зміна маси тіла організму, що швидко росте.
Крім маси тіла, у міру дорослішання у дітей значно змінюються й особливості перебігу фізіологічних процесів, що визначають фармакокінетику ліків. Цей чинник грає особливо важливу роль перші кілька місяців життя. Період розвитку плода від 28 тижнів до пологів і до 7-ї доби життя дитини називають перинатальним періодом. У цей час вплив ліків на організм дитини особливо великий. Це з недостатністю ферментів , незрілістю багатьох систем, зокрема центральної нервової системи. Деякі з цих особливостей залишаються протягом усього першого року життя.
Як ми вже згадувалиу розділі 2.4, весь шлях ліки в організмі людини будь-якого віку можна розділити на чотири етапи: всмоктування, розподіл, перетворення (біотрансформація) та виведення (екскреція). І кожен із цих етапів у дитячому організмі має свої особливості, які лікар враховує при призначенні ліків.
Всмоктування ліків у дітей відбувається за тими самими законами, що й у дорослих, проте має деякі особливості. Наприклад, через малу м'язову масу та недостатність периферичного кровообігу важко передбачити, які результати можуть дати внутрішньом'язове та підшкірне введення ліків. Препарат може залишатися у м'язі та всмоктуватись повільніше, ніж очікувалося. Але в якийсь момент можлива активація кровообігу (використання грілки, фізичні вправи), і тоді до загального кровообігу швидко і несподівано надходить велика кількість ліків. Це може спричинити створення високих і навіть токсичних концентрацій лікарської речовини в організмі. Прикладами препаратів, найбільш небезпечних у таких ситуаціях, є серцеві глікозиди, антибіотики аміноглікозидного ряду та протисудомні засоби.
У перші роки життя великі зміни відбуваються у шлунково-кишковому тракті дитини. Збільшується виділення (секреція) шлункового соку, змінюються швидкість видалення вмісту з кишечника, активність ферментів, концентрація жовчних кислот та інші фактори, що визначають швидкість та повноту всмоктування ліків із шлунково-кишкового тракту. Інтенсивність перистальтики і, отже, час проходження їжі по кишечнику важко передбачити, тому якщо перистальтика ослаблена, то всмоктування лікарських засобів у тонкому кишечнику збільшується, і стандартна доза може виявитися токсичною. При проносі, що супроводжується посиленням перистальтики,час проходження їжі, отже, та лікарських засобів по кишечнику скорочується, це веде до зменшення всмоктування. Знижена активність травних ферментів та жовчних кислот зменшує всмоктування жиророзчинних ліків.
| ! | У новонароджених (до 4 тижнів) та немовлят (до 1 року) спостерігається підвищена проникність шкіри, тому місцеве застосування ліків або їх випадкове попадання на тіло дитини можуть викликати системні та токсичні ефекти через всмоктування препарату прямо через шкірні покриви. |
У новонародженого вода становить 70-75% маси тіла, тоді як у дорослих цей показник дорівнює лише 50-55%. Міжтканинної рідини в дітей віком також більше – 40% маси тіла, проти 20% в дорослих.
Іншим фактором, що впливає на розподіл ліків, є їхнє зв'язування з білками плазми крові. Як правило, у новонароджених зв'язування з білками ослаблене, тому концентрація вільного препарату у плазмі підвищується. Оскільки саме вільна (незв'язана) речовина має фармакологічну дію, це може призвести до посилення дії ліків або навіть проявів токсичності. Наприклад, якщо призначити діазепам у розрахованій відповідно до маси тіла дозі, але не враховувати низького зв'язування його з білками плазми, то можна отримати концентрацію вільного препарату, яка у п'ять разів перевищить концентрацію у дорослих за тієї ж сумарної (пов'язаний плюс незв'язаний препарат) концентрації у крові. Така доза може від початку виявитися токсичною.
Біотрансформація більшості ліків відбувається у печінці. У новонароджених та дітей до 4 років активність ферментів печінки, що прискорюють та полегшують перетворення ліків, нижча, ніж у дорослих, тому багато препаратів повільноруйнуються та довго циркулюють в організмі. Період напіввиведення, який характеризує час перебування ліків в організмі, у дітей раннього віку у 2-3 рази вищий, ніж у дорослих. Особливо це стосується фенітоїну, анальгетиків, серцевих глікозидів, барбітуратів.
Наприклад, у новонароджених теофілін виводиться з крові вкрай повільно, досягаючи рівня виведення у дорослих лише за кілька місяців життя дитини. А ось до 1-2 років цей показник починає навіть перевищувати дорослого, але до шкільного віку нормалізується. Тому для підтримки концентрації теофіліну в крові на терапевтичному рівні новонародженому потрібна дуже низька доза, а дітям від 4 місяців до 6 років – вища, ніж навіть для дорослих (у перерахунку на масу тіла).
Виведення ліків із організму відбувається головним чином за участю нирок. Сечовидільна система у новонароджених дітей розвинена недостатньо, її функція досягає значень, характерних для дорослих (з розрахунку на одиницю площі поверхні тіла), лише до кінця першого року життя. Тому виведення ліків нирками у немовлят відбувається повільніше, ніж у старших дітей і у дорослих, що також враховується при доборі дози.
Іншою особливістю раннього дитячого віку є незрілість гематоенцефалічного бар'єру, що захищає центральну нервову систему, що створює небезпеку проникнення ліків із крові через цей бар'єр і, відповідно, підвищує ймовірність токсичної дії на центральну нервову систему, яка й так ще не до кінця сформувалася. Наприклад, з цієї причини дітям до 5 років протипоказано застосування морфіну.
Як видно з наведених вище прикладів, кількість факторів, що впливають на вибір препаратів та їх дозування для дітей, є надзвичайно великою. Тому неслід намагатися самостійно вирішити таку складну проблему.
Раціональний підхід полягає в розрахунку дозування на основі знань фармакокінетики дитячого організму з поправкою на очікувану реакцію у відповідь та індивідуальні особливості кожної дитини. Такі знання і досвід має у своєму розпорядженні лікар-педіатр, тому батькам не слід підміняти його і намагатися самостійно призначати лікування дитині. Це може призвести до сумних наслідків.
Пацієнти віком від 65 років. Іншу вікову групу, фізіологічні особливості якої вимагають коригування доз у бік зменшення, становлять люди похилого та старечого віку. Це з тим, що функціональні можливості більшості систем та органів поступово знижуються протягом усього життя. Більшість пов'язаних із віком об'єктивних біологічних змін не робить практичного впливу на повсякденну активність, але в період хвороби або існування в умовах стресу ці зміни стають дуже важливим фактором. Зрозуміло, це лише певна тенденція, не можна вважати вікові зміни вирішальним фактором, що визначає якість життя кожної людини старше за певний вік. Приблизно в третини здорових людей вікового послаблення функцій немає. Однак згодом накопичується дедалі більше "дрібних поломок". Багато в чому вони зумовлені способом життя, звичками, характером харчування та впливом довкілля. Частина є наслідками перенесених раніше захворювань.
З віком люди починають також по-іншому використовувати ліки. По-перше, їх приймають значно частіше, оскільки найчастіше хворіють. По-друге, збільшується кількість взаємозалежних один з одним захворювань. Лікування кожного з них вимагає призначення особливихпрепаратів, які мають правильно поєднуватись один з одним.
Які ж вікові особливості організму найбільше впливають на фармакокінетику ліків? Найбільш важливими змінами є зниження виділеної здатності нирок, погіршення кровопостачання різних органів і тканин, у тому числі печінки через склерозування судин та зниження величини серцевого викиду, зменшення м'язової маси та вмісту альбуміну плазми, накопичення жирової тканини, зменшення вмісту води в тканинах, ймовірно обмеження компенсаторних можливостей у зв'язку з віковими змінами мозку. Всі ці порушення можуть уповільнювати всмоктування ліків, зменшувати інтенсивність біотрансформації та швидкість виведення. У літньому віці переносимість навантажень, у тому числі фармакологічних, значно знижена, у зв'язку з чим навіть незначна інтоксикація становить серйозну небезпеку. Також зростає ймовірність того, що накопичення в організмі ліків сягне токсичного рівня при призначенні звичайних терапевтичних доз. Це вимагає зменшення доз та збільшення інтервалів між їх прийомом.
Додатковим фактором ризику для пацієнтів похилого віку є вживання більшої (майже втричі) кількості ліків порівняно з представниками решти вікових груп. Причому жінки використовують велику кількість препаратів у 2 рази частіше, ніж чоловіки. У середньому літня людина отримує близько 18 рецептів на рік, при цьому більше 50% пацієнтів не дотримуються точно визначеного лікарем режиму прийому, а приблизно 25% роблять помилки, що призводять до розвитку побічних дій. Відомо, що кількість пацієнтів із проявами побічних дій зростає від 10%, коли приймається один препарат, та до 100%, якщо в арсеналі хворого 10 лікарських засобів.
З віком, мабуть, виснажуються і деякі механізми регуляції гомеостазу - здатності до збереження сталості внутрішнього середовища організму в умовах постійного мінливого стану зовнішнього середовища. А гомеостатичні реакції є важливим компонентом загальної реакції на ліки, вони можуть змінювати характер або інтенсивність відповіді на введення препарату. Наприклад, збільшення серцевого викиду, необхідне при слабкому або помірному фізичному навантаженні, відбувається у людей похилого віку не за рахунок підвищення частоти серцевих скорочень, як у молодих людей, а в результаті збільшення ударного об'єму (кількість крові, що викидається серцем при черговому скороченні). У старості більшість літніх людей розвинених країн підвищується кров'яний тиск, порушується температурна регуляція (тому люди погано переносять зниження температури), підвищується чутливість до снодійним і заспокійливим засобам, анальгетикам. З іншого боку, зменшується вираженість реакцій на стимулятори та блокатори бета-адренорецепторів, що пов'язано зі зміною властивостей та числа цих рецепторів.
З'ясуванням особливостей дії та застосування ліків у людей похилого та старечого віку займаються геріатрична фармакологія та геріатрична медицина (від грецького geron – старий і iatros – лікар), які набувають останнім часом все більшого значення у зв'язку зі значним збільшенням числа людей похилого віку.