Споживання кисню головним мозком за різних режимів штучної вентиляції легень

Нині нагромаджено дуже великий матеріал, присвячений впливу ШВЛ на системну гемодинамику [3,4,5,8,12,13,16].

Ефекти ШВЛ на церебральну гемодинаміку переважно стосуються режимів вентиляції при корекції внутрішньочерепного тиску (ВЧД) [2,7, 11].

Дискусії про доцільність застосування гіпервентиляції для зниження ВЧД продовжуються до сьогодні. Одні дослідники профілактики підвищення ВЧД пропонують режим гіпервентиляції [9,15], інші [6] не підтверджують цієї думки. Автори вважають, що режим вентиляції та пов'язаний з ним вуглекислий статус крові не впливають на динаміку таких параметрів, як периферичний опір та швидкість кровотоку. Автори також виявили, що при нормокапнії та гіперкапнії активність процесів ауторегуляції, спрямованих на зниження периферичного опору піально-капілярної системи, виявляються більшою мірою, ніж при гіпервентиляції.

Досліджень про ефекти ШВЛ на киснезабезпеченість головного мозку у доступній нам літературі не зустрічалося. Тим часом, в основі ушкоджень головного мозку та розвитку термінальних станів лежить гіпоксія мозку [1,10,14].

Ось чому питання про взаємовідносини вентиляції та киснезабезпеченість головного мозку в нейрореаніматології слід визнати дуже актуальним для сформування поглядів на даний аспект. Більш того, обговорення питань киснезабезпечення головного мозку при різних режимах ШВЛ видається важливим у зв'язку з тим, що їх вирішення вплине на формування диференційованих показань до режимів респіраторної підтримки.

Мета дослідження - визначити вплив режимів ШВЛ на споживання кисню головним мозком.

Матеріали та методи.

Нами обстежено 75 пацієнтів зрізними етіологічними варіантами гострої церебральної недостатності. Ступінь порушення свідомості у 60 хворих характеризувалася помірною комою (6-7 балів за шкалою ком Глазго), 15 - ясне свідомість (15 балів). У 12 хворих була аневризму мозкових судин, у 4 – артеріо-венозна мальформація, у решти 59 постраждалих – тяжка черепно-мозкова травма. Середній вік хворих становив 40±5 років.

Критеріями для включення до дослідження служили пацієнти з пригніченням свідомості 6-7 та 15 балів за шкалою Глазго. З дослідження виключалися пацієнти, які страждають на гіпертонічну та ішемічну хвороби серця, ознаками серцевої та дихальної недостатності, з ожирінням і цукровим діабетом, а також хворі з некоригованою анемією (Нb менше 70г/л).

Всім хворим проводилося дослідження споживання Про 2 мозок за артеріо-венозною різницею (АВРО2) яремної вени (відтікає кров) і стегнової артерії (припливає кров).

Концентрацію кисню в артеріальній та венозній крові розраховували за такими формулами:

CaO 2 = 1.34 x Hba x SaO2 + 0.0031 x PaO 2

CaO 2 = 1.34 x Hbv x SvO2 + 0.0081 x PvO 2

Проводився моніторинг гемодинамічних даних: АДсист, АДдіаст, АДср, ЧСС та пульсоксиметрії (SpО 2 ). Протягом доби 2 рази вимірювалося УВС за Вальдманом.

Дослідження газового складу крові та кислотно-лужної рівноваги проводились на апараті кислотно-лужна лабораторія "ABL Ra-diometer, Данія".

Проби крові забиралися з стегнової артерії та внутрішньої яремної вени з подальшим розрахунком артеріо-венозної різниці по кисню. За свідченнями на тлі нормоволемії використовувалася дегідратаційна терапія. Всім хворим проводилася седація з адаптації до респіратору. Дослідження проводились на тлінормовентиляції (рСО 2 36-40 мм.рт.ст.) та гіпервентиляції (рСО 2 20-25 мм.рт.т.). Показники системної гемодинаміки свідчили про компенсований стан кровообігу. Критерієм можливості та тривалості використання гіпервентиляції був стан системного АДср., зниження якого не перевищувало 10-15% від вихідного рівня.

Реєстрація параметрів гомеостазу (рН, гази крові, АВРО2) проводилася через 3 години від початку включення режиму дихання. Так як показники гемодинаміки, газового складу крові протягом трьох днів суттєво не відрізнялися, до розрахунку бралися цифрові значення однієї доби.

Інтенсивна терапія хворих включала корекцію гіповолемії з використанням кристалоїдних та колоїдних розчинів, респіраторну підтримку для забезпечення оптимального рівня газообміну, транспорту та споживання кисню, антибактеріальну терапію, ентеральне харчування.

Обробку даних проводили шляхом варіаційної статистики. Достовірність відмінностей визначали за t - критерієм Стьюдента (р 2 мозком при комі залежно від режиму ШВЛ показав взаємозалежність рівня АВРО2 мозку від режиму ШВЛ (таб. 1). Так, при нормовентиляції (рСО2 - 37±2,1) рівень АВРО2 30, 92% вище, ніж за гіпервентиляції (р ( n=25 )

спонтанне дихання ( n=8 )

Примітка: *-р Параметри

гіпервентиляція n -25

нормовентиляція n-27

спонтанне дихання n-15

Примітка: * р 2 головним мозком показав незаперечність ефективності оксигенотерапії. Свідченням сказаного є низькі показники АВРО2 без ШВЛ (0,85 ± 0,01) порівняно з такими ж показниками у хворих у режимі нормовентиляції (1,52 ± 0,2) (р 2 мозком дуже складний).

Виходячи з наших даних, доводиться констатувати, що режим вентиляціїлегенів впливає кисневий статус мозку. Очевидно, вуглекислотний склад крові має значення у споживанні мозком Про 2 . В силу алкалозу, що розвинувся, збільшення спорідненості гемоглобіну до Про 2, утруднюється його транспорт до мітохондріям клітин мозку.

Свідченням такого висновку є тенденція до збільшення показника АВРО 2 (споживання мозком Про 2) у хворих при нормовентиляції проти гіпервентиляції. Для підтвердження вищесказаного повинні бути проведені додаткові роботи з вивчення рН газів крові, визначення коефіцієнта екстракції кисню в яремній вені та стегнової артерії.

Підтверджуючи наведені міркування, можна сформулювати основні підходи до респіраторної терапії при церебральній недостатності:

простежується пряма залежність між рівнем свідомості, споживанням кисню мозком та необхідністю киснедотерапії.
респіраторна підтримка повинна проводитись у режимі нормовентиляції.
режим ШВЛ істотно не впливає на тривалість перебування хворих у комі та виживання.