Розділ IV. Тривала спіномозкова АНЕСТЕЗІЯ
Вперше тривалу спинномозкову анестезію описав лондонський хірург Н.P.Dean (1907), потім її застосовували Aburel Е. (1931), Lemman W.T. (11940), Tuochy Е. (1944), Мостовий М.І. (1949). Техніка анестезії полягала у введенні голки в субарахноїдальний простір та приєднанні до неї гнучкої трубки для ін'єкції місцевого анестетика. Хворого укладали на операційний стіл, що має спеціальну вирізку для спинномозкової голки. Використання такого методу анестезії обмежували не тільки технічні складності (спеціальний операційний стіл), а й висока, до 20%, частота розвитку постпункційного головного болю. У 1944 році Е. Tuochy описав техніку катетеризації субарахноїдального простору з використанням сечоводового катетера. З появою катетерів із пластмас інтерес до тривалої спинномозкової анестезії відродився. Через голки розміром 22-23G субарахноїдальний простір вводили катетер розміром 28G (Harley RJ, Lambert DH, 1990). Однак у зв'язку з розвитком важких ускладнень у вигляді синдрому "кінського хвоста" (Rigler et al., 1991) в США комітетом з контролю за якістю продуктів харчування та лікарських засобів з 1992 використання мікрокатетерів для тривалої спинномозкової анестезії було заборонено. Приклад США наслідували й інші країни, що призвело до значного зменшення кількості досліджень щодо тривалої спинномозкової анестезії. Надалі було встановлено, що не мікрокатетер був причиною даного ускладнення, а гіпербаричний розчин лідокаїну, що використовувався 5%. В даний час тривалу спинномозкову анестезію в клініці витісняє метод спінально-епідуральної анестезії. Показаннями до проведення продовжених спинальних анестезій є оперативні втручання будь-якої тривалості та травматичності, що виконуютьсяу зоні іннервації Th 10- S 5: на товстій кишці, сечовому міхурі, жіночих статевих органах, промежині, аорті та клубових судинах, нижніх кінцівках, при трансплантації нирок. Необхідність якісного післяопераційного знеболювання також є показанням до цієї методики регіональної анестезії. Протипоказання не відрізняються від таких при рутинній спинальній анестезії.
Техніка катетеризації субарахноїдального простору
Двосегментний метод Спінальна та епідуральна анестезія здійснюються в різних міжостистих проміжках. Спочатку виконується пункція та катетеризація епідурального простору, оцінюється ефект тест-дози, потім нижче на відповідному рівні виконується спинномозкова анестезія. Для забезпечення спинального компонента спинально-епідуральної анестезії використовуються 2% водні розчини лідокаїну, 1% гіпербаричні розчини лідокаїну, 0,5% розчини бупівакаїну, поєднання розчинів лідокаїну з фентанілом (100мкг) та/або клофеліном (10). У разі необхідності розширення зони анестезії епідурально дробовими дозами вводять розчини місцевого анестетика (5-8мл 2% розчину лідокаїну). Характерно, що розширення зони анестезії на один сегмент вимагає меншої дози анестетика, ніж при звичайній епідуральній анестезії (Е. Ю. Галлінгер, 1995). Істотною особливістю спинально-епідуральної анестезії є зменшення частоти розвитку постпункційного головного болю до 1,3% (L.E.S.Carrie, 1990). Пов'язано це, з одного боку, з тим, що епідуральний катетер "шинує" тверду мозкову оболонку до павутинної, з іншого - введення розчину місцевого анестетика в епідуральний простір перешкоджає ликвору з субарахноїдального простору. Таким чином, спинально-епідуральна анестезія дозволяє отриматинадійний спинальний блок, швидко почати оперативне втручання, продовжити при необхідності анестезію як під час операції, так і в післяопераційному періоді. Клінічне застосування спінально-епідуральної анестезії. Поєднана комбінована спинально-епідуральна анестезія при абдомінальних операціях Показаннями для спинально-епідуральної анестезії в абдомінальній хірургії є оперативні втручання на шлунку, підшлунковій залозі, жовчовивідних шляхах, кишечнику, при великих вентральних гри. Спочатку катетеризується епідуральний простір на рівні Тh 7-8 і катетер фіксується лейкопластирем, потім одноразово інтратекально на рівні L 2-3 вводиться 8-12 мл 2% розчину лідокаїну в поєднанні зі 100 мкг фентанілу та 100 мкг. Через 5-7 хвилин розвивається сенсорна блокада, що досягає рівня Тh 2-4. Операція виконується і натомість 70-100 мг/кг ГОМКа за умов ШВЛ (МОД-70-75 мл/кг, FiO,»0,3). Підтримка показників центральної гемодинаміки на адекватному, стабільному рівні здійснюється інфузійно-трансфузійною терапією, наданням хворому положення Тренделенбурга (10-15°), введенням холінолітиків та за показаннями (брадикардія, зниження артеріального тиску) - адреномі.метиків (В. ., 1997). Тривалість комбінованої спинномозкової анестезії становить 3,5-4,5 години. Як препарати для епідуральної анестезії використовують l - 2% розчини лідокаїну або його поєднання з 50 мкг клофеліну та 50 мкг фентанілу. Можливе використання комбінації 0,25% - 0,125% розчину бупівакаїну з фентанілом (50 мкг фентанілу на 50мл розчину місцевого анестетика), що постійно вводиться шприцем-дозатором зі швидкістю 6-8мл/год.