Розмова патопсихолога з хворим та спостереження за його поведінкою під час дослідження
Патопсихологічне дослідження включає і розмову з хворим, яку часто називають "спрямованою", "клінічною". Простіше її назвати "розмова з випробуваним", у разі з хворим випробуваним. Розмова складається із двох частин. Перша частина – це розмова, у вузькому значенні цього слова. Експериментатор розмовляє з хворим, не проводячи жодного експерименту. Розмова може здійснюватись до або після експериментальної роботи з хворим. Друга частина розмови - це розмова під час експерименту, тому що експеримент - це завжди спілкування з хворим. Спілкування то, можливо вербальне, тобто. експериментатор щось каже йому, вказує, підказує, хвалить чи, навпаки, гудить. Але ця "розмова" може бути і не в вербальному плані, але своєю мімікою експериментатор показує хворому, добре чи погано він робить; як і реальному житті, можна знизати плечима, підняти брови, можна здивовано подивитися, посміхнутися, насупитися, тобто. залежно від обставин (це теж вид спілкування). Зупинимося тих питаннях, які стосуються розмови у вужчому плані. Насамперед розмова може бути проведена " загалом " . Вона завжди залежить від поставленого завдання. Завдання ставиться переважно самим лікарем. Лікар просить подивитися експериментально такого хворого, йому не зрозумілий діагноз. Або, навпаки, хворий перебуває у стаціонарі для проходження експертизи: трудової, військової, судової. Або лікар хоче знати, яким є вплив психофармакологічних засобів, які приймає даний хворий. У цих випадках лікар ставить перед психологом певне практичне завдання. Відповідно до цього завдання проводиться експеримент, тобто. психолог вибирає стратегію своїх дій та розмови залежно відзавдання, яке перед ним поставили. Це перше.
Але нерідко трапляються випадки, коли лікар (якщо це недосвідчений лікар) не завжди ставить перед психологом завдання. Деколи буває так, лікар просить патопсихолога подивитися саме цього, "дуже складного хворого пацієнта".
Завдання не поставлене і психологу слід добре вивчити історію хвороби. Якщо уважно прочитати історію хвороби людини, то психолог може зрозуміти, яке перед ним стоїть завдання. Але для цього треба мати знання в галузі клініки. Тому студентам, які проходять спеціалізацію на кафедрі нейро- та патопсихології, читають курс лекцій: введення в психіатрію, введення в неврологію, введення в клінічну психотерапію – це обов'язкові курси зі складання іспитів чи заліків. Прочитавши історію хвороби, дізнавшись, хто перед ним сидить, психолог вирішує, "навіщо він проводитиме експеримент", проводити "вузьку бесіду". Слід підкреслити, що вона має повторювати питання лікаря, тобто. не слід ставити такі питання, які ставив лікар і які відображені в історії хвороби. Психолог не повинен збирати анамнез, який має бути в історії хвороби. Якщо ж в історії хвороби цього немає, слід звернутися до лікаря і, ймовірно, разом з ним зібрати анамнез. Конкретно кажучи, не слід розпочинати свою бесіду з хворим із запитань: чи є в нього маячня, чи є галюцинації? Цього не треба робити. Якщо під час бесіди він сам заговорить про це, тоді слід про це з ним поговорити. Необхідно дуже тонко підійти до питання щодо його стану. Якщо хворий депресивний і ви прочитали про це в історії хвороби, теж не слід починати розмову про його депресію, а можна як би "окільним" шляхом запитати, як він почувається сьогодні? Чи не важко йому сьогодні попрацювати, тому що ви хочетеперевірити його пам'ять. І якщо хворий або хвора відповідає "мені завжди погано, мені не до того, мені не хочеться цього робити, мені взагалі нічого не хочеться", тоді можна продовжити її думку: "А що, Ви завжди нічого не робите? А як Ви проводите час? Що ви робите? І тоді хворий почне говорити. Не слід питати його про те, коли має гірший настрій: вранці чи ввечері? Це повинен запитувати лікар. Психолог повинен це робити не прямо, а як би "окольним" шляхом. Але найголовніше треба знати і завжди пам'ятати, навіщо посланий до вас даний хворий-випробуваний. Це стосується не тільки хворої людини, це стосується і розмов, які психолог проводить з нормальною, здоровою людиною для дослідження, наприклад, логічних здібностей. Далі завжди у своїй бесіді слід враховувати ставлення хворого до ситуації експерименту, до вас як експериментатора. Потрібно знати преморбідні особливості хворого, тобто. ті особливості, які були властиві цій людині до захворювання. Відомості про це психолог повинен знаходити в історії хвороби, а не питати у хворого, яким він був до хвороби. Інша справа, коли перед нами стоїть якесь наукове завдання і ми самі повинні в рамках наукової проблематики розмовляти з його батьками, товаришами по службі, тоді це можливо, але це вже інше питання, зараз йдеться про бесіду в умовах практичної роботи патопсихологів.
Ставлення до експериментатора.
Буває часто так, що експериментатор — юнак, молода дівчина, а перед ним сидить літня людина. Він навіть не хоче з вами розмовляти. Не слід ніколи на це ображатися, якщо хворий не бажає зі "всякими хлопчиками та дівчатками" розмовляти. Потрібно діяти методом переконання: "У Вас (тобто у хворого) справді більше життєвийдосвід у інших областях. Ви, звичайно, знаєте більше за мене, але тут йдеться про дослідження, яке просив зробити лікар, а якщо це буде не в медичній установі, ви можете сказати, що просив зробити інженер, учитель, і в цьому я трохи розумію. Крім того, я завжди консультуюся зі старшими товаришами", тобто ви повинні спробувати якось заслужити його довіру. Дуже важливо, як хворий ставиться до експерименту. Адже справа в тому, що до того, як ви провели експеримент, він знає , що ви будете показувати (на його думку, це якісь "іграшки"), що він буде малювати, відповідати на якісь питання (адже йому інші хворі розповідали, тому що це дуже швидко поширюється).І він може дуже зневажливо ставитися: "Знаємо ми ваші іграшки. Адже це нічого не дає". І тоді ви повинні теж вміти переконати, що це тільки виглядає як іграшечки, що це завдання, які вимагають розумової напруги, які вимагають творчого мислення, тобто слід вміти довести, що всі ці "іграшки" , які йому показують, всі ці картинки типу "класифікації предметів" або тематичні перцептивні тести, тести Роршаха (які йому здаються іграшками) вимагають великого вміння, адже хворий іноді приходить налаштований антагоністично, а іноді, навпаки, з бажанням перевірити свої можливості. часто буває так, що хворі тільки під час експерименту вперше дізнаються про недоліки своєї пам'яті, свого мислення, часто вони цілком серйозно працюють разом з експериментатором, і під час розмови це відчувається. має відношення до постановки діагнозу, до уточнення виписки, зміни ліків... Іноді хворий розуміє, а якщо ні, то можна йому сказати, що дійсно те, що ми звами робитимемо, — серйозна справа. Особливо важко доводиться викладачеві, коли показують хворого, наприклад, на спецпрактикумі. Перед хворим та аудиторія, де сидять 10-15 молодих людей. І він починає обурюватись: "Я не піддослідний кролик". І тоді, якщо це не недоумкуватий хворий, треба погасити його обурення, по можливості оперувати до його розуміння: "Так, це, справді, молоді лікарі чи студенти, молоді лікарі-ординатори, серед них є і студенти. Але ж Ви культурна людина. Ви розумієте, що необхідно навчати їх. А як же ми можемо їх навчати, якщо не показуватимемо хворих. Будь-який лікар починає з того, що він навчається роботі з хворим".
Найголовніше в цій бесіді - це вміння показати хворому, що справа не тільки в лікарі і не тільки в ліках, а й у ньому самому, що він сам. своєю поведінкою, своїм ставленням, виконанням того, що від нього вимагається, допомагає лікуванню. Друга частина розмови — це, як зазначалося, розмова під час експерименту чи спілкування з хворим під час експерименту. Експеримент завжди є деякою "експертизою" і не лише для хворої людини. Якщо здорова людина бере участь як випробуваний у ситуації, де досліджується сприйняття, швидкість реакції, нюанс "експертизи" існує. У людини виникає питання: "А впорався я із завданням чи не впорався?" Здорова людина теж не знає, що врешті-решт хоче експериментатор. Він не розповів про свою тему, значить, випробуваному таки цікаво знати, чи впорався він із завданням чи не впорався? Цей момент дуже важливо врахувати. Експериментатор завжди розмовляє з хворим, якщо, наприклад, вирішується завдання Виготського-Сахарова чи Дункера. Він відкрив неправильну фігурку. Ви йому кажете: "Ні, це не зовсім так. Порівняйте цю з цим". І ви повинні вміти це записати впротоколі; це стосується і здорової людини, що вона відповіла на ваше зауваження, на підказку. Буває, що випробуваний не звертає увагу на те, що ви йому кажете, і йде "власним ходом". Тоді треба його зупинити: "Бачите, я вам показав, чому ви не подивилися на те, що я вам показав? Адже я не дарма це сказав. Адже це дуже цікаво". І тут дуже важлива відповідь хворого, одна скаже: "Вибачте, я був неуважним", а інший - "А я хочу по-своєму вирішувати". Але бувають хворі з великою зарозумілістю, які хочуть "показати себе". Якщо експериментатор підказує, піддослідний має прислухатися до того, що йому говорять. Це також є момент дослідження, момент спілкування з хворим. Іноді спостерігаються психопати, які дуже бурхливо реагують на пропоновані іграшки: "що ви мені за кубики даєте", "це все нісенітниця", "хіба це може щось показати?" Тут необхідно переконати хворого у протилежному. Якщо ви хочете погасити самовпевненість хворого, можна лише знизати плечима, здивовано підняти брови тощо, подивитися, як він відреагує. Один зрозуміє, що його рішення є неправильним, інший образиться на вас.
Були такі випадки, коли психопат у відповідь на вашу "не психотерапевтичну" поведінку кидає ці кубики: "а, ну їх, ваші іграшки, не хочу ними займатися". Буває і так. Поведінка експериментатора залежить від поведінки випробуваного та від того, що необхідно дізнатися щодо цього випробуваного. Тому іноді хворого треба підбадьорювати, іноді давати легке завдання і коли він його вирішить, обов'язково похвалити його. Якщо ця людина самокритична, вона скаже, що це "дурниця, дитина 10 років також може вирішити, нічого дивного в тому, що я вирішив". А інший хворий поводиться інакше, при похвалі він каже, що "тут немає нічого особливого", хоча йому було сказано, щоце дуже важке завдання. Реакція хворого на підказки експериментатора, на його міміку-все має бути відображено в протоколі, оскільки ці дані зіставляються, якщо йдеться про хвору людину, з тими даними, які є в історії хвороби, та з даними, які отримані за допомогою експерименту. І це дуже важливо. Спостереження за поведінкою хворого під час дослідження У ситуацію експерименту та розмови завжди вмикається елемент спостереження за поведінкою хворого. Експериментатор повинен встигнути "побачити", як хворий входить: впевнено, невпевнено, як сідає, як дивиться на експериментатора. Вище говорилося у тому, що експериментальна ситуація є спільну роботу хворого і експериментатора, тому важливо відзначити, як хворий приймає розмову, збентежений він чи обурений, чи почервонів він під час підказки чи оцінці експериментатора.
Трапляється, що хворий уважно вислуховує зауваження або питання експериментатора, але при цьому його обличчя червоніє, посмикується, він "ерзає" на стільці. Або, навпаки, при похвалі експериментатора вираз його обличчя стає м'якшим, він ледве приховує свою радість чи обурення. Все це має бути зазначено у протоколі експериментатора. Слід звернути увагу на те, чи хворий відволікається на сторонній подразник, на шум у сусідній кімнаті. Спостереження у своїй має носити нав'язливого характеру. Воно має бути непомітним для хворого. Спостереження проводиться під час експерименту. Важливо відзначити, як хворий приступає до виконання завдання, наприклад, при співвіднесенні фраз до прислів'я. Слід зазначити, чи розглянув він варіації приказок і фраз чи імпульсивно відносить першу фразу до прислів'я; або під час виконання завдання опосередкування пам'яті (по А. М. Леонтьєву) чи окине він поглядом всекартки, що лежать перед ним, або відразу ж візьме прилеглу і т.д. При поясненні картки слід також зазначити, чи він уважно оглянув, "оцінив" зображену ситуацію чи відразу починає говорити. Все це має бути внесено до протоколу експериментатора.