RUKOVODSTVO 4
ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ РЕЦИДІВНИЙ ЗОБ.
Післяопераційний рецидив є одним із основних причин незадоволеності результатами хірургічного лікування доброякісних захворювань ЩЗ. Післяопераційний рецидивний зоб (ПРЗ) - збірне поняття, що характеризується появою патологічних тиреоїдних симптомів у пацієнтів, які перенесли операцію на ЩЗ. Цей термін застосовується до різних за морфологічною структурою захворювань органу.
Рецидив колишнього захворювання ЩЗ:
дифузних токсичних та еутиреоїдних форм зоба;
вузлових форм зобу;
2.. Тривале зростання залишених аденоми, вузлового колоїдного зоба, карциноми, регіонарних метастазів раку ЩЗ.
Поєднання кількох колишніх захворювань.
Нові захворювання тиреоїдного залишку:
дифузні форми зоба;
Вузлові форми зобу;
Рак ЩЗ у тиреоїдному залишку після операції з приводу іншого захворювання;
Поєднання кількох нових захворювань.
Поєднання нового та рецидив колишнього захворювання.
Найбільшу ймовірність розвитку рецидиву мають хворі на полінодозні форми зобу. За даними А.Ф.Романчишена із співавт. (1994) серед усіх пацієнтів, що повторно оперуються, ця група становить 62 %. Рецидиви частіше виникають після ощадливих резекцій або енуклеацій вузлів. В.М.Сєдов та співавт. (1999) вважають, що рецидив малоймовірний при залишенні близько 20 г незміненої тиреоїдної тканини. Проте, Бронштейн М.Е. та співавт. (1994) виявили, що у 55% хворих на полінодозний зоб поза вузлами спостерігаються вогнищеві зміни тканини залози з тенденцією до вузлоутворення, що може надалі послужити джерелом рецидиву зоба. Виникнення рецидивного токсичного зоба пов'язують із наступними причинами:неадекватністю першої операції; аденоматозним переродженням тиреоїдного залишку, розладами (гіперстимуляція) центральної ланки нейроендокринної регуляції (Бубнов О.М., 1993).
Питання про хірургічну тактику при рецидивному зобі досі викликає розбіжності. Ф.А. Агафонов (1966) рекомендує повторне хірургічне втручання на ЩЗ у таких ситуаціях:
Збереження ознак тиреотоксикозу протягом 4 – 5 місяців або наростання їх після операції щодо токсичних форм зоба;
Неефективність консервативного лікування при рецидивному аденоматозному або змішаному зобі;
Підозра про розвиток злоякісної пухлини у рецидивному зобі або тиреоїдному залишку;
Неможливість диференціювати форму ПРЗ (дифузний чи вузловий) без оперативного втручання;
Наявність спотворюючих післяопераційних шкірних рубців, особливо спаяних з трахеєю і утруднюючих ковтання, а також рубців, що порушують функцію судин шиї, поворотних нервів і навколощитовидних залоз.
Хірургічні втручання при ПРЗ технічно складні, їх виконання необхідна висока кваліфікація хірурга. Повторні операції на ЩЗ часто атипові та вимагають індивідуального планування (Шухгалтер І.А. та співавт., 1990). Технічні складності цих операцій обумовлені вираженим рубцевим процесом після попереднього втручання, незвичайним напрямом зростання рецидиву, зміною топографо-анатомічних співвідношень структур шиї - судин і нервів, трахеї та гортані, околощитовидних залоз, тиреоїдного залишку (Камардін Л.М.1 і соав); Царіковська Н. Г. і співавт., 1984; Грубнік Б. П., 1987). Зазначені особливості визначають підвищений ризик післяопераційних специфічних та неспецифічних ускладнень.
Показання до хірургічного лікування рецидивного ДТПаналогічні свідченням до первинної операції. Метою втручання є доведення остаточного обсягу резекції до субтотальної. Вибір місця та обсягу тканини, що залишається, залежить від способу первинної резекції ― за методом О.В. Ніколаєва чи Є.С. Драчинської, і визначається індивідуально у кожному випадку. У хворих похилого віку з тяжкими супутніми захворюваннями та невеликими розмірами тиреоїдного залишку без аденоматозних змін можливі альтернативні, менш травматичні способи лікування. Для цієї групи пацієнтів розробляються методики етанолової або лазерної деструкції залишку ЩЗ (Селіверстов О.В. та співавт., 2000). Всі хворі, що перенесли повторні втручання на ЩЗ, потребують диспансерного спостереження, періодичного дослідження гормонального статусу. Призначення тиреоїдних препаратів можливе з лікувальною метою за наявності явного або прихованого гіпотиреозу, аутоімунних процесів у залишку залози.
Зоб кореня мови та залишків щито-мовної протоки.Це захворювання вперше описав W. Hickman у 1896 р., у вітчизняній літературі перший опис належить Я.Б.Зельдовичу (1897). Це захворювання зустрічається з частотою 1 випадок на 1 – 4 тисячі серед різних форм зобу. Зоб кореня язика виникає при затримці міграції ЩЗ, коли вона повністю або частково залишається в області сліпого отвору язика. Приблизно у 70% хворих на ЩЗ на звичайному місці відсутня. У дітей це захворювання зустрічається рідше, ніж у дорослих, найчастіше хворі жінки 10 - 30 років. Клінічна маніфестація зазвичай відбувається у періоди статевого дозрівання, вагітності, лактації. За наявності ЩЗ на звичайному місці тиреоїдна тканина в корені язика може нічим себе не проявляти. У разі дистопії характерні явища гіпотиреозу аж до мікседеми та кретинізму. У поодиноких випадках описуютьсяявища тиреотоксикозу Є дані, що незмінена тканина ЩЗ докорінно виявляється лише 15 % спостережень. Серед клінічних проявів, які змушують пацієнтів звертатися до лікаря, характерні порушення ковтання, утруднення дихання, гугнявість та осиплість голосу, відчуття стороннього тіла в глотці. Іноді зоб кореня язика може вперше виявитися масивною кровотечею. Вузлове освіту в корені мови, як правило, легко виявляється при огляді ротової порожнини і ларингоскопії. Неоціненну допомогу у діагностиці надають радіоізотопне сканування та пункційна біопсія.
Невеликі утворення в корені язика можуть бути видалені через ротову порожнину. В даний час частіше використовують надпід'язичну або бічну фаринготомію, іноді в поєднанні з маніпуляціями через порожнину рота. Існує пропозиція при цих операціях проводити провізорну або постійну перев'язку язичних артерій, щоб уникнути масивної кровотечі. У разі злоякісної пухлини потрібне її широке висічення в межах здорових тканин. Якщо є фіброзний тяж (залишок ductus thyreoglossus), його також необхідно висікти і резецировать під'язичну кістку. Ю.М.Михайлов та співавт. (1981) пропонують при фаринготомії не розкривати слизову оболонку глотки, що покращує післяопераційну течію. Багато хірургів при значних розмірах освіти починають втручання з трахеостомії, за сприятливого перебігу післяопераційного періоду деканюляцію проводять через 1 - 2 тижні. Закінчують операцію установкою зонда стравохід для годування в ранньому післяопераційному періоді. Є пропозиції виконувати аутотрансплантацію видаленої з області кореня язика тканини ЩЗ (при відсутності патологічних змін) на звичайне місце або в м'язи живота, однак, багато з таких операцій успіху непринесли.
Наводимо власне спостереження зоба кореня мови: Хвора П., 42 років госпіталізована до клініки 28.07.97 зі скаргами на наявність пухлиноподібної освіти на передній поверхні шиї та в підщелепних областях, гугнявість голосу, поперхування, дисфагію. У 13-річному віці ЛОР-лікарем виявлено вузол докорінно мови, запропоновано операцію, від якої пацієнтка відмовилася. Через 10 років помітила вузол на шиї, у 39-річному віці, після другої вагітності з'явилися труднощі дихання та ковтання, змінився тембр голосу, могла приймати лише рідку їжу.
При огляді в підщелепних областях та по середній лінії шиї є конгломерат вузлів розмірами 3 – 4 см, щільно-еластичної консистенції, обмежено рухомих. При огляді ротової порожнини видно вузол діаметром 2,5 см в області кореня язика. ЩЗ пальпаторно та при ультразвуковому дослідженні на звичайному місці не визначається. При радіоізотопному скануванні виявлено невелике накопичення препарату у підщелепних областях.
Оперована під ендотрахеальним наркозом з інтубацією через носовий перебіг. Поперечним дугоподібним доступом на рівні під'язикової кістки виділено та посічено вузлові утворення у правій підщелепній ділянці, корені мови та вище під'язикової кістки. При ревізії ЩЗ на звичайному місці відсутня. Операція закінчена установкою стравохідного зонда, який видалено на 4 добу. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Пацієнтка спостерігається протягом 4 років, проводиться замісна терапія препаратами тиреоїдних гормонів.
Оваріальний зоб.Це захворювання являє собою пухлину яєчника, що складається з тканини ЩЗ. Струма яєчника не пов'язана з патологією розвитку ЩЗ. Тиреоїдна тканина, що виявляється в яєчнику, відноситься до герміногенних пухлин яєчників - тератом. Зоб яєчниказустрічається в 2,7 - 3% випадків тератом цього органу та в 0,3% всіх пухлин яєчників, хворіють жінки будь-яких вікових груп. Зважаючи на рідкість захворювання багато пов'язаних з ним питань досі не вивчені. Згідно з даними мікроскопічних досліджень, тканина оваріального зоба не відрізняється від тиреоїдної тканини (Pardo-Mindan F. et al., 1983). Приблизно в 12% спостережень зоб яєчників функціонує. У ряді випадків (від 5 до 15%) наявність тканини ЩЗ у яєчниках обумовлює клініку тиреотоксикозу. Зоб яєчника може поєднуватися з гіперплазією та вузловою трансформацією ЩЗ. Злоякісні варіанти оваріального зоба спостерігаються у 5 - 37% спостережень, в основному це фолікулярний та папілярний раки, карциноїдні пухлини.
Діагностика оваріального зоба дуже складна, найчастіше діагноз встановлюється при гістологічному дослідженні. Доопераційна діагностика за допомогою радіоізотопного дослідження з I 131 відноситься до казуїстичних спостережень і зазвичай випадкова. Питання тактики лікування зобу яєчників досі викликає суперечності. Найчастіше застосовується хірургічний метод, при метастатичних варіантах описано успішне лікування радіоактивним йодом після видалення основної ЩЗ. Існують прихильники «радикального» та «консервативного» хірургічного підходу. Останній має на увазі видалення лише придатків матки з одного боку і найбільше виправданий у молодих жінок.
Бічні кісти і нориці шиї.На думку більшості дослідників ці утворення не мають відношення до патології розвитку ЩЗ і виникають при незарощенні протоки вилочкової залози, що виникає з 3-ї пари кишень глоткових, при її каудальної міграції в ембріогенезі. По ходу опускання зачатку тимуса в середостіння спочатку є зобно-глоточний проток (ductus thymopharyngeus), сполучений зпорожниною горлянки. Надалі ця протока облітерується. Незарощення ductus thymopharyngeus призводить до формування кісти, яка при нагноєнні і прориві назовні перетворюється на нориці. Вперше докладно бічні кісти та нориці у вітчизняній літературі описав і запропонував терміни Р.І.Венгловський у 1909 р. Ці утворення зазвичай розташовуються по передньо-внутрішньому краю musculus sternocleidomastoideus у верхній або середній її третині. Також як і при серединних кістах, часто є щільний тяж, що йде до бічної стінки глотки або до рогу під'язикової кістки. Внутрішню вистилку утворює миготливий, призматичний або (найчастіше) багатошаровий плоский епітелій. Зовнішній шар складається із сполучної тканини. У разі повідомлення шкірного нориці з порожниною глотки і за наявності зовнішнього отвору він називається повним. Такі нориці найчастіше вроджені. За наявності повідомлення лише з порожниною глотки нориці називають неповним внутрішнім. Внутрішній отвір нориці зазвичай розташовується у верхнього полюса глоткової мигдалини. Якщо є тільки отвір на шкірі свищів називають зовнішнім неповним (Стегайлов Р.А., 1990). Шкіра в колі нориці часто запалена. Зовнішніх отворів може бути кілька.