Що відомо про стадійність вузлів
Що відомо про стадійність вузлів
У попередньому розділі ви дізналися про стадійне перетворення ділянок щитовидної залози, які називають вузлами. Слід сказати, що це не поширене знання. Про нього неможливо прочитати у більшості сучасних посібників та монографій щодо захворювань щитовидної залози.
Коли багато років тому я починав вивчати особливості змін у щитовидній залозі, мені доводилося бачити різні за внутрішньою будовою вузли. Стосовно них виникало два типи питань. Перша частина питань виражала найпоширеніший погляд на вузли. Доброякісні чи злоякісні? Оперувати чи не оперувати? Автономний токсичний (тобто надмірно продукує гормони) чи «спокійний», нетоксичний вузол?
Друга частина питань була дослідницького характеру. Вони допомагали мені розуміти природу вузлоутворення, розвиток та перетворення вузлів. І, звісно, прогноз. Чому вузли часто утворюються переважно в одній частці залози? Чому кілька вузлів однієї частки або двох часток відрізняються своєю внутрішньою будовою (ехогенністю, однорідністю)? Як поєднується поява та перетворення вузлів зі зміною функції залози? Чому одні вузли є оборотними і «зникають» при контрольному ультразвуковому дослідженні, а інші залишаються?
Моя увага була стійко зосереджена на аналізі механізму появи та розвитку вузлів. Зрештою, коли я був готовий до відповіді на більшість питань, у моїй практиці почали з'являтися пацієнти з результатами УЗД за кілька років.
Зазвичай, здебільшого звернень пацієнтів до лікаря, доводиться оцінювати результати УЗД за останній рік. Часто буває так. Якийсь лікар (кардіолог, гінеколог, терапевт), про всяк випадок, направляє пацієнта на дослідженнящитовидної залози. І... виявляють вузли. Пацієнт прямує до ендокринолога. Від нього – до хірурга. Отримує рекомендацію до видалення вузлів або малорезультативно «лікується» гормональними препаратами. Коли ні те ні інше не влаштовує, пацієнт знову шукає можливість раціонального шляху відновлення. Звертається до інших лікарів. Навіть до мене. І всі ці події зазвичай відбуваються протягом одного року. Рідше — дещо більший період.
За цей термін зазвичай проводиться або одне, або три ультразвукові дослідження. Але вони мало відрізняються один від одного. Тому зробити висновок про розвиток та перетворення вузлів неможливо.
Коли ж пацієнт спостерігає за своєю щитовидною залозою багато років (іноді і з ініціативи лікарів), то постає дуже цікава картина. Один із таких випадків постараюся описати.
До мене по допомогу звернулася пацієнтка 28 років. Під час консультації з'ясувалося, що недавнє УЗД показало присутність вузла у лівій частині щитовидної залози. Цей вузол був неоднорідним. У ньому з'явилися ділянки виснаженості клітин та фолікулів у вигляді гіпоехогенних зон. Коли ж я звернувся до протоколів УЗД, зроблених 6 і 5 років тому, то виявив, що в перше дослідження (1998 р.) виявило ізоехогенний вузол у лівій частці, друге дослідження (1999 р.), проведене на тому ж апараті, не виявило вузла . Пацієнтка розповіла, що лікар пояснив відсутність вузла тим, що, мабуть, він минулого разу прийняв за вузол індивідуальну особливість судин у цьому місці залози. Ця обставина, безумовно, порадувала та заспокоїла тоді пацієнтку. Але, як виявилося, передчасно.
Через кілька років (2004 р.) знову при УЗД було виявлено вузол у тому ж місці лівої частки. Дещо більшого розміру, порівняно з вузловимосвітою, описаним у першому протоколі УЗД. Разом з тим, з'явився новий ізоехогенний вузлик. Звісно, цей процес формування вузла супроводжувався зниженням функціональної здатності щитовидної залози.
І лише до кінця зими у 16-річної пацієнтки знову погіршилося самопочуття. При ультразвуковому дослідженні знову у тому місці визначили вузол. Аналіз крові показав збільшення ТТГ (тобто ознака ослаблення залози). І на вимогу лікарів, довелося розпочати прийом гормональних засобів. Пізніше мама з дочкою побували у мене на прийомі. І всю цю історію у докладнішому викладі я почув під час консультації.
Ці та подібні випадки дозволяють спостерігати за появою та зміною стану вузлів. Таким чином, у мене сформувалося важливе знання. Розуміння динамічного процесу у функціонально напруженій щитовидній залозі.
Дещо пізніше, я знайшов підтвердження своїм висновкам (уявленню про причини та стадії перетворення вузлів) в одній з наших вітчизняних монографій. Книга санкт-петербурзького професора Олега Костянтиновича Хмельницького, що вийшла у світ, дозволила мені утвердитися в своїй теорії.
Ця монографія вийшла 2002 р. невеликим тиражем. Усього 1500 примірників. Називається вона «Цитологічна та гістологічна діагностика захворювань щитовидної залози». Це бібліографічно рідкісна літературна праця такої тематики в Україні! Інакше кажучи, це єдина книга про особливості будови патологічно зміненої щитовидної залози, видана українською мовою в Україні, якщо не брати до уваги книги М. Ю. Бомаш.
Чудова книга О. К. Хмельницького все ще сумно стоїть на полицях книгарень, чекаючи на своїх читачів — лікарів.
Хмельницький O. K. Цитологічна та гістологічна діагностиказахворювань щитовидної залози Посібник. - СПб: СОТИС, 2002.-288 с.
У цій книзі майже немає відомостей про ультразвукове дослідження залози. Ця книга про те, як проводити сучасну професійну оцінку матеріалу, отриманого в результаті пункційної біопсії (вилучення клітин із залози шляхом проколу) або в результаті операційного вилучення тканини. Тим не менш, ці відомості спільно з даними УЗД дозволяють краще розуміти зміни, що відбуваються в щитовидній залозі. Вони розкривають суть те, що лікарі-сонологи визначають шляхом ультразвукового дослідження.
Ось що пише доктор О. К. Хмельницький про стадійність: «Довго існуючий вузлуватий нетоксичний зоб є багатостадійним процесом, який протікає асинхронно на території органу і закінчується зазвичай регресивними змінами паренхіми в вузлах, що утворилися, аж до фіброзу».
Довідка:
фіброз - це процес утворення та розвитку сполучної тканини, (синонім - рубцювання);
зоб - зміна щитовидної залози з утворенням у ній вузлів або загального збільшення її об'єму;
паренхіма -це тканина органу.
Перекладу цитату побутовою мовою: «Довго існуючі вузли в щитовидці проходять кілька стадій змін. Декілька вузлів одночасно можуть перебувати на різних стадіях. У результаті, всі зміни у вузлах завершуються руйнуванням їхнього вмісту (клітин та ін.) з утворенням рубця».
Ця пропозиція дуже ємна. Воно виражає сутність вузлового процесу. Але, крім цієї пропозиції, у книзі майже відсутній докладний опис багатостадійного процесу. Причини цього зрозумілі. Про них пише сам О. К. Хмельницький.
Він нарікає на професійну роз'єднаність лікарів-клініцистів (ендокринологів,терапевтів) та лікарів аналітиків (цитопатологів, сонологів, рентгенологів). Лікарі-аналітики перебувають у відриві від пацієнтів. Вони не знають особливостей появи та розвитку їхнього захворювання. З іншого боку, клінічні фахівці не спроможні глибоко дослідити нюанси «поведінки» клітин та фолікулів у залозі. Тому здебільшого малознайомі зі специфікою цитологічної та гістологічної діагностики.
І оскільки монографія О. К. Хмельницького присвячена цитології та гістології (тобто клітинам і тканинам), а не УЗД, у ній природно не доречна та розроблена мною схема (рис. 8 ). Втім, стадійність процесу не представлена і в посібниках з ультразвукової діагностики.
З часу виходу вказаної книги минуло шість років. На жаль, півторатисячний тираж цієї книги досі не розійшовся серед лікарів. Вона все ще продається у магазинах. Якщо врахувати, що крім цитопатологів, монографія професора О. К. Хмельницького має бути затребувана серед ендокринологів, гінекологів-ендокринологів, педіатрів-ендокринологів, онкологів і хірургів, то тираж книги має бути більшим у десятки разів.
На мою думку, це свідчить про низький професіоналізм ендокринологів, які задовольняються лише знаннями, отриманими на курсах удосконалення. Можна лише шкодувати про небажання більшості фахівців самоутворюватись у головному напрямі своєї діяльності.