Щоб врятували, Алла
Сергій Багненко: як нам перевлаштувати екстрену медичну допомогу в Україні
Хто не бачив американський серіалER> (Emergency Room) -Швидка допомога ?Ректор Санкт-Петербурзького державного медичного університету імені академіка І.П. Павлова та головний позаштатний спеціаліст із швидкої медичної допомоги МОЗ України академік Сергій Багненко відомий своїм планом створення в українських стаціонарах системи такихEmergency Rooms – відділень швидкої допомоги. План вартістю500 мільйонів рублів вже почав втілюватися в життя. Регіони беруть відповідні програми. Відділення швидкої допомоги створено у найбільших українських шпиталях у Набережних Човнах, Казані, Краснодарі… Чому вони виявилися потрібними в Україні?
– Сергію Федоровичу, одного разу я побувала у відділенні швидкої допомоги університетської клініки в Чикаго. І відразу помітила, що пацієнтів, які потребують екстреної спеціалізованої допомоги, туди надходить не так вже й багато. У залі очікування сиділи люди без медичного страхування з забитем ліктем, з хворим на горло... В Україні їх швидка допомога до стаціонару просто не привезла б. Чи варто копіювати досвід системи охорони здоров'я, яка дуже відрізняється від нашої?
– А ви думаєте, в українських лікарнях усі пацієнти, які вступають у прийомний спокій швидкою потребою складної спеціалізованої допомоги? Це зовсім негаразд. Не можуть в одній хірургічній оглядовій бути хворий з порізаним пальцем та пацієнт у септичному шоці. А в нас таке трапляється. Тому на вході має бути сортування. Сьогодні відділення швидкої допомоги створюються у США, а й у Європі, Канаді, навіть у Африці. Причина зрозуміла: у госпіталі, який приймає велику кількість екстренихпацієнтів, говоритимемо, понад 50 на день, але не має стаціонарного відділення швидкої допомоги, «засмічуються» спеціалізовані клініки. Їхні ресурси витрачаються нераціонально. Нейрохірургія в основному лікує струси, урологія ниркові кольки, хірургія - рівно половину нехірургічних хворих. Щоб цього уникнути, у відділеннях швидкої допомоги пацієнтів розподіляють за зонами за принципом світлофора. Зелена зона – легкі хворі, жовта – середньоважкі, червона – важкі, ті, хто потребує реанімації. Якщо в зеленій зоні людина може просидіти без шкоди і проблем годину-дві, то в жовту зону надійде хвора з перфоративною виразкою або гострим апендицитом з больовим синдромом. Реанімація йому ще не потрібна, але на годину-дві такого пацієнта не залишиш. Червона зона відділення швидкої допомоги – реанімаційний пост. Чому він необхідний? Якщо ми відправимо хворого, який потребує реанімації, прямо у відділення інтенсивної терапії або операційну, то зірвемо лікування пацієнтів, які там вже перебувають. Тому спочатку потрібно визначитися, в яку операційну його відправити і в яку реанімацію. Цей принцип сортування прийшов із військової медицини. Взагалі, вся екстрена медична допомога – це екстраполяція військового досвіду на цивільну охорону здоров'я. Дефіцит часу, ресурсів і велика кількість тих, хто потребує допомоги, змушують приймати важливі організаційні рішення.
– Сортуй – не сортуй, але якщо в лікарні немає цілодобового доступу до технологій лікування…
– В Україні часто це поки що саме так. До 70-х років минулого століття у нас були цілодобово доступні дві медичні технології: рентген органів черевної порожнини при гострому апендициті та оглядова рентгенографія при гострій кишковій непрохідності. Якщо зараз від'їхати на сто кілометрів від будь-якого великогоміста, то до них, мабуть, додадуться ще найпростіша біохімія та ЕКГ. Ми проводили дослідження – у Петербурзі 2000 року екстреною допомогою займалися 30 стаціонарів. З них лише 8 були тисячокоєчні, в яких були всі основні профілі – кардіологія, хірургія, травматологія, невідкладна неврологія та гінекологія. В інших, якщо був кардіолог, то не було хірурга. Або навпаки – був хірург, але не було кардіологічного чи гінекологічного відділення. Якщо врахувати, що в середньому у 15 відсотків хворих діагноз різко змінюється протягом перших трьох годин після госпіталізації, пацієнтів раз у раз доводилося переводити зі стаціонару до стаціонару: привезли з інфарктом, а виявилася перфоративна виразка. Або, навпаки, привезли з перфоративною виразкою, а виявився інфаркт. Зрозуміло, що екстрену допомогу потрібно зосередити у місцях, де є у цілодобовому доступі всі основні профілі.
– У великих містах це легко зробити. А поза межами великих населених пунктів?
– Зараз у нас вважається, що невідкладна хірургія має бути збудована у кожному районі. Кожна центральна районна лікарня повинна мати можливість допомагати при семи формах гострого живота. Але подивіться, які цілодобові технології сьогодні потрібні, щоб реалізувати сучасні протоколи лікування цих семи форм гострого живота. УЗД потрібно практично всім пацієнтам, частини хворих потрібні КТ та МРТ.
– Те, чого в районних лікарнях наперед немає?
– Боюся, якщо буде, то нескоро. Чисельність населення районів у середньому становить від 10 до 40 тисяч жителів. Збудувати повноцінний центр екстреної допомоги для такої популяції неможливо. Це буде надто дорого, і його не завантажити роботою – обладнання простоюватиме, а лікарі втрачатимуть кваліфікацію. Ми повинні собі зізнатися,що у організації екстреної допомоги необхідно використовувати інший принцип.Україна – країна, де великі території з низькою щільністю населення. Нам не обійтися без принципу етапності, який прийшов з військової медицини. Цей принцип сформулював Володимир Андрійович Оппель, засновник першої в Україні кафедри військово-польової хірургії. За основу ми маємо взяти нинішню триступеневу систему охорони здоров'я. "Зелених" хворих, оскільки їх дві третини, бажано навчитися лікувати в районах, на першому рівні. Там мають залишитися терапевтичні відділення для лікування загострення хронічних захворювань, які не потребують інвазивних втручань та складних діагностичних технологій. Там залишаться УЗД, рентген, обмежений набір засобів функціональної діагностики. Госпіталізація має бути до тижня, до десяти днів. А «жовтих» та «червоних» хворих потрібно вчасно вивезти до міжмуніципальних центрів, які сьогодні є травмацентрами другого рівня або первинними судинними центрами. Ну, а якщо нам відомо, що у пацієнта, наприклад, спинальна травма, йому нічого робити і в міжмуніципальному центрі. Такі пацієнти, а їх не більше 10 відсотків, повинні одразу прямувати до регіональних центрів вузькими профілями, де є квоти, фахівці та можливість надати допомогу в перші години. Знову повернуся до військового досвіду – таку систему з евакуацією за призначенням було встановлено в радянській армії на другому році Великої вітчизняної війни, що дозволило повернути до ладу 72,5 відсотка поранених.
- Скільки потрібно міжмуніципальних центрів?
– Якщо подивитися порядки надання медичної допомоги при гострому коронарному синдромі та гострих порушеннях мозкового кровообігу, то розрахунок вже зроблено: на 200 тисяч населення потрібно 24 стаціонарні ліжка плюс 6 ліжок реанімаціїчи інтенсивної терапії. Ми подивилися, що у Санкт-Петербурзі на п'ять мільйонів населення виробляється екстрених хірургічних втручань: 23 тисячі.Якщо взяти той самий принцип планування, виходить, що на 200 тисяч населення потрібно від 20 до 30 ліжок. Тобто, виходячи з чисельності населення в районах, потрібен один міжмуніципальний центр на п'ять-шість районів. Стратегічно важливо правильно розмістити систему таких центрів, особливо там, де щільність населення низька. Зараз часто міжмуніципальні центри ставлять на два-три райони, що в цілому становить 70 тисяч населення - це, звичайно, дуже мало. Або ми бачимо один міжрайонний центр за одними видами допомоги, а інший за іншими. Виходить лазня, а через дорогу роздягальня.
– Якість українських доріг та відстані не внесуть до цієї системи свої корективи?
- Міжмуніципальний центр може взяти на себе 100 км твердого покриття. Понад 200 кілометрів до 500 – вертолітна евакуація. А понад 500 – лише вахтовий метод. Там не можна назавжди залишити цих фахівців, інакше вони деградуватимуть. Має бути ротація. Нічого іншого у світі поки що не придумано.
Член Комітету громадянських ініціатив Юрій Комаров: «Від реалій українського життя все це поки що далеко»
Вважаю, що проект є нереалістичним. По-перше, він надто затратний. По-друге, не хотілося б, щоб організацію швидкої допомоги в нашій країні було остаточно зруйновано. В Україні сортування хворих і багато важливих рішень відносяться до компетенції лікаря швидкої допомоги, і це велика перевага нашої системи охорони здоров'я. У США працюють парамедики – вони не мають спеціальних знань, їх завдання якнайшвидше доставити пацієнта до лікарні. Тому сортування хворих і відбувається у стаціонарі. Зараз вУкраїна має плани залишити у складі бригад швидкої лише двох фельдшерів. Але в нашій країні переважна більшість фельдшерів це жінки після 35. Важко уявити собі, що одна вестиме машину, а інша впорається з ношами. До того ж, незрозуміло, як можна буде швидко здійснити довіз пацієнта, який потребує медичної допомоги за екстреними показаннями, до міжрайонного центру за сотні кілометрів. Адже час доставки до стаціонару – один із найважливіших показників. Загалом, від реалій українського життя все це поки що далеко.