Шлуночкова тахікардія у дітей

Шлуночкова тахікардія займає особливе місце в аритмології, тому що має широку варіабельність клінічних проявів та в частині випадків – високу ймовірність несприятливого прогнозу. Багато шлуночкових тахікардій пов'язані з високим ризиком розвитку фібриляції шлуночків і, отже, раптової серцевої смерті. Під шлуночковими тахікардіями приймають шлуночковий ритм з ЧСС 120-250 за хвилину, що складається з трьох або більше послідовних шлуночкових комплексів. Шлуночковий комплекс, як правило, широкий, деформований, часто виявляють АВ-дисоціацію, іноді ретроградну активацію передсердь із проведенням 1:1. Найбільш несприятливий перебіг шлуночкових тахікардій буває у новонароджених, хворих з синдромом подовженого інтервалу Q-Т, органічними захворюваннями серця. За відсутності органічної патології перебіг аритмії в більшості випадків досить довго буває сприятливим, проте при тривалому збереженні шлуночкових тахікардій у дитячому віці реєструють наростання вторинних по відношенню до аритмії порушень гемодинаміки, що пов'язано з недостатністю кровообігу і погіршенням прогнозу.

Епідеміологія

Для педіатричної популяції шлуночкові тахікардії – відносно рідкісна аритмія. Поширеність їх у дитячому віці не вивчена. Серед усіх аритмій у дітей її зустрічають із частотою до 6%. Шлуночкові тахікардії співвідноситься з СВТ як 1:70.

Причини шлуночкової тахікардії

У дітей шлуночкові тахікардії нерідко обумовлені органічними ураженнями серця: дилатаційною кардіоміопатією, міокардитами, аритмогенною дисплазією правого шлуночка, пухлинами серця, ішемічними ураженнями у хворих з аномаліями відходженнякоронарних артерій, анатомічними причинами після хірургічної корекції вроджених вад серця. Серед інших причин виникнення шлуночкових тахікардій можуть бути феохромоцитома, передозування серцевих глікозидів та антиаритмічних препаратів. Більш ніж у 70% випадків шлуночкову тахікардію у дітей розцінюють як ідіопатичну.

Симптоми шлуночкової тахікардії

Виразність клінічних симптомів залежить від наявності чи відсутності органічної патології серця, віку, клінічного варіанту шлуночкової тахікардії та властивостей електрофізіологічного субстрату аритмії. У хворих з органічними ураженнями серця тахікардія, як правило, супроводжується симптомами недостатності кровообігу, діти відчувають перебої в серці (непароксизмальна шлуночкова тахікардія). Пароксизмальна шлуночкова тахікардія супроводжується відчуттями серцебиття, появою дискомфорту в грудній клітці, нерідко слабкістю, запамороченням, почуттям страху; при тривалому нападі розвиваються симптоми недостатності кровообігу. У частині випадків напад супроводжується втратою свідомості. Новонароджені нерідко демонструють тахіпное, задишку, блідість або ціаноз шкірних покривів, млявість, слабкість, збільшення печінки та набряки. Діти старшого віку, які страждають на ідіопатичну непароксизмальну шлуночкову тахікардію, нерідко не відчувають симптомів або, незважаючи на наявність непароксизмальної стійкої шлуночкової тахікардії, мають мінімальні клінічні прояви. У сім'ях дітей з загрозливими для життя аритміями відзначено високу частоту випадків раптової смерті в молодому (до 40 років) віці.

Класифікація шлуночкової тахікардії

Електрофізіологічна класифікація шлуночкових тахікардій включає топічну локалізацію аритмії(лівошлуночкова, правошлуночкова, фасцикулярна), її механізм (re-entry,ектопія, тригерна активність) і морфологію (мономорфна, поліморфна, двонаправлена). За класифікацією Лауна шлуночкові тахікардії слід відносити до IVB-V градацій шлуночкових порушень ритму. Клініко-електрокардіографічна класифікація шлуночкових тахікардій включає поділ на пароксизмальну та непароксизмальну; стійку та нестійку (стійкою вважають шлуночкову тахікардію тривалістю понад 30 с, у педіатрії – понад 10 с); поліморфну (кілька морфології шлуночкового комплексу) та мономорфну; ідіопатичну (відсутність ознак структурної патології серця та клінічних синдромів) та ШТ на тлі органічного ураження міокарда; щодо гемодинамічно стабільну та нестабільну; право- та лівошлуночкову.

Фібриляція шлуночків - асинхронне хаотичне збудження окремих м'язових волокон або невеликих груп волокон. Ця загрозлива для життя шлуночкова аритмія веде до зупинки серця і припинення кровообігу.

Діагностика шлуночкової тахікардії

Електрокардіографічні ознаки шлуночкової тахікардії досить специфічні. Ритм тахікардії перевищує синусовий за частотою мінімум на 10%. Ширина шлуночкового комплексу у новонароджених та дітей раннього віку становить 0,06-0,11 с, а у дітей віком від 3 років – завжди більше 0,09 с. МорфологіяQRSзавжди відрізняється від такої на синусовому ритмі з нормальним проведенням на шлуночки і, як правило, збігається з морфологієюQRSшлуночкових екстрасистол. Виявлення зубцяРможливе у трьох варіантах:

негативний ретроградний, наступний за комплексом QRS;
не визначається;
звичайний синусовий з частотою рідше, ніж шлуночковікомплекси. ІнтервалR-Rрегулярний, але може бути нерегулярним при синусових "захопленнях".

Silks і Garson запропонували критерії «переважного» діагнозу шлуночкових тахікардій у дитячому віці:

наявність АВ-дисоціації, яка присутня у більшості дітей зі шлуночковою тахікардією;
за наявності ретроградної активації передсердь 1:1 зубецьРслідує за кожним комплексомQRS;
періодично реєструють зливні комплекси чи синусові захоплення;
частота ритму тахікардії становить 167-500 за хвилину і має перевищувати 250 за хвилину.

ЕКГ-критерії фібриляції шлуночків - безперервні хвилі різної форми та амплітуди з частотою 200-300 за хвилину (великохвильова фібриляція) або 400-600 за хвилину (дрібнохвильова фібриляція). Електрофізіологічно міокард при фібриляції шлуночків фрагментований на безліч зон, що знаходяться в різних фазах збудження та відновлення електричної активності.

Що слід обстежити?

Лікування шлуночкової тахікардії

Невідкладної терапії потребують діти з гемодинамічно нестабільною шлуночковою тахікардією, стійкою пароксизмальною шлуночковою тахікардією та фібриляцією шлуночків. Лідокаїн вводять внутрішньовенно повільно в дозі 1 мг/кг кожні 5 хв (максимально - 3 введення) або в розчині 20-50 мкг/кг на хвилину до появи клінічного ефекту. Застосовують також аміодарон (в/в повільно, потім крапельно в дозі 5-10 мг/кг) та магнію сульфат (в/в 25-50 мг/кг одноразово). Проведення реанімаційних заходів бажано під контролем даних ЕКГ.

У випадках неефективності екстреної антиаритмічної терапії шлуночкової тахікардії, наростання серцевої недостатності показано кардіоверсію. Її у дітей проводять із початковим розрядом 2 Дж/кг,за збереження пароксизму розряд збільшують до 4 Дж/кг. за деякий час можна повторити розряд 4 Дж/кг.

Для усунення пароксизмів шлуночкової тахікардії у дітей застосовують прокаїнамід і пропранолол. У дітей із фасцикулярною шлуночковою тахікардією при купіруванні пароксизму тахікардії ефективні антиаритмічні препарати IV класу. Діти з непароксизмальної стійкої шлуночкової тахікардії без порушення центральної гемодинаміки потребують проведення постійної антиаритмічної терапії препаратами І-ІV класів. При мономорфній шлуночковій тахікардії для відновлення ритму використовують монотерапію одним із антиаритмічних препаратів. Слід враховувати, що у дитячому віці частота розвитку побічних ефектів та ускладнень, у тому числі проаритмічних ефектів, вища, ніж у дорослих. Це диктує необхідність ретельної оцінки показань та застосування супутньої метаболічної та вегетотропної терапії. Показаннями до інтервенційного лікування вважають наявність у хворого на клінічні симптоми та ознаки міокардіальної дисфункції. У випадках неможливості застосувати інтервенційне лікування (підвищений ризик інтраопераційних ускладнень) призначають антиаритмічні препарати. При пароксизмальних формах шлуночкової тахікардії переважно проведення інтервенційних методів лікування.

При шлуночковій тахікардії, що розвинулася внаслідок міокардиту або аутоімунного ураження міокарда, проводять одноразово курс протизапальної/імуносупресивної терапії преднізолоном. Призначають курси лікування нестероїдних протизапальних засобів, метаболічні препарати та антиоксиданти. Антиаритмічну терапію проводять аналогічно до лікування мономорфної шлуночкової тахікардії у дітей без органічного ураження міокарда. З метою покращення гемодинамічних показників при хронічнійнедостатності кровообігу застосовують інгібітори АПФ.

При ускладненні шлуночкової тахікардії розвитком набряку легень проводять синдромну терапію, призначають антикоагулянти.

Розвиток синкопальних нападів на фоні терапії, критичної синусової брадикардії, що обмежує можливості подальшої антиаритмічної терапії, а також збереження на фоні лікування високого ступеня ризику раптової серцевої смерті (оцінюють за концентрацією індивідуальних факторів ризику) – вимагають інтервенційного лікування.

Прогноз шлуночкової тахікардії

Прогноз у дітей з мономорфною шлуночковою тахікардією без органічної патології щодо сприятливий. За наявності органічних змін серцево-судинної системи прогноз шлуночкової тахікардії залежить від результатів лікування основного захворювання та контролю аритмії. При поліморфній шлуночковій тахікардії віддалений прогноз розцінюється як несприятливий, проте впровадження у практику інтервенційних методів лікування дозволяє збільшити резерви терапії. У дітей з CYMQ-T прогноз залежить від молекулярно-генетичного варіанту захворювання та ефективності комплексної терапії з точки зору зниження числа та вираженості модифікованих факторів ризику синкопе та раптової серцевої смерті.

Важливо знати!

Пароксизмальна тахікардія - порушення ритму серця, яке проявляється раптовими нападами серцебиття зі специфічними електрокардіографічними проявами (частота серцевих скорочень більше 150-160 за хвилину у старших дітей та понад 200 - у молодших), тривалістю від кількох хвилин до кількох годин.