Сифіліс легень
Ануфрієв Ігор Іванович — провідний фахівець із лікування сифілісу легень
Горблянський Юрій Юрійович - провідний фахівець із лікування сифілісу легень
Горблянський Юрій Юрійович Завідувач кафедри професійних хвороб РостДМУ, Заслужений лікар України, завідувач терапевтичного відділення ДНЗ «Центр відновної медицини та реабілітації №2»
Боханова Олена Григорівна — провідний фахівець із лікування сифілісу легень
Боханова Олена Григорівна Кандидат медичних наук, Завідувач терапевтичного відділення ФМБА України, Асистент кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб РостДМУ
Сифіліс легень
Незважаючи на значне зниження частоти пізніх форм сифілісу, вивчення його вісцеральних проявів залишається досить важливим клінічним завданням. Хворих з нерозпізнаним сифілісом легень найчастіше госпіталізують із діагнозами легеневого абсцесу або хронічної пневмонії. Тому не втратив свого значення афоризм Dienlafoy (1911) «Найкращий спосіб розпізнати сифілітичні пневмонії – це пам'ятати про їхнє існування».
С.В. Берлін-Чертов (1946) запропонував класифікацію, що найбільш повно відображає клініку сифілісу легень.
1. Гостро і підгостра бронхопневмонія. 2. Інфільтрати та інфільтрування (до цієї групи слід віднести і гуми легень, оскільки різниця між обмеженим за розміром інфільтратом та круглим гуммозним утворенням лише кількісна). 3. Хронічна (інтерстиціальна) пневмонія. 4. Дисеміновані форми. 5. Пневмосклерози та цирози. 6. Бронхоектази.
Патогенез та патологічна анатомія. Внутрішньоутробне зараження сифілісом відбувається на Vмісяці вагітності У легких плодах спостерігаються при цьому зміни, не сумісні з життям дитини. Легкі пронизані круглими лімфоїдними елементами в колі альвеол; Крім розвитку проміжної тканини, нерідко відзначаються залишки зародкової легеневої тканини. Специфічний процес у легенях веде до рясної десквамації альвеолярного епітелію та розростання клітин у міжальвеолярних просторах, тобто фатального для життя плоду поразки – «білої пневмонії».
Поразка легень при сифілісі грудного віку також зумовлює летальний кінець і клінічно спостерігається рідко. При цьому відзначається наступна патологоанатомічна картина: біла пневмонія, при якій відзначаються рясна десквамація епітелію та розростання сполучної тканини; дифузний інтерстиціальний процес з розростанням сполучної тканини в колі альвеол та дрібних судин. Гуми легень зустрічаються дуже рідко.
Набутий сифіліс легені розвивається зазвичай дуже повільно. Поступово наростають кашель з виділенням рясної, іноді смердючої, мокротиння і задишка, можливо кровохаркання. Однак найчастіше відзначається невідповідність щодо задовільного стану хворого на величину патологічного процесу в легкому.
Всі сифілітичні процеси в легенях є іреально інтерстиціальними і супроводжуються гіперплазією сполучної тканини і переродженням альвеолярного епітелію. Патологічний процес може захоплювати значну частину легені або набувати осередкового характеру. Гуми можуть бути різної величини (до 1 см і більше); іноді зустрічається дрібновузликовий сифіліс легені. Розростання волокнистої сполучної тканини зрештою призводить до утворення дома гуми зірчастого рубця. Великі гуммозні вузли іноді розм'якшуються, наслідком чого виявляєтьсярозтин розм'якшених ділянок гумм у бронхи, кровохаркання та відділення разом із мокротинням некротичних частин гумм з утворенням каверн. Інтерстиціальна сифілітична пневмонія може бути осередковою, дифузною, односторонньою або двосторонньою. Процес захоплює периваскулярну тканину, бронхіальні стінки, міждолькові перегородки, викликаючи деструктивні зміни, утворення бронхоектазів, при цьому часто уражаються судини (сифілітичний ендартеріїт).
Поразка плеври спостерігається при субплевральному розташуванні гумм та інтерстиціальних пневмоніях. Гуми плеври, що зустрічаються в деяких випадках, мають вигляд жовтуватих або жовто-червоних вузлів різної величини, що вдаються в плевральну порожнину.
Клінічна картина. Найчастіше уражаються середня частка правої легені, прикоренева зона і основа легені. Сифіліс легень може протікати гостро та хронічно.
Гостра бронхопневмонія сифілітичної етіології на свій початок і течії подібна з такими ж формами туберкульозних і неспецифічних пневмоній. Поряд з гострими і підгострими формами сифілітичної пневмонії можливий затяжний перебіг запального процесу з утворенням стійких патологічних змін у легеневій тканині.
Раннє ураження легень сифілісом може проявитися як величезного інфільтрату. Діагностика цієї форми захворювання становить великі труднощі. Інфільтративне утворення може бути незначних розмірів і справляти враження ізольованого вогнища. Значно частіше зустрічаються масивні інфільтрації легеневої тканини, що супроводжуються розпадом.
Гуми легені можуть бути дисемінованими (міліарними) та великих розмірів (до гігантських). При глибокому розташуванні гуми визначаються незначне укорочення перкуторного звуку та неясніаускультативні зміни. Такі гуми виявляють під час рентгенологічного дослідження. Якщо навколо гуми розвивається щільний пояс перифокального запалення та починається деструкція, у хворого виникають кашель з виділенням мокротиння, задишка, лихоманка та біль, особливо при залученні до процесу плеври. Фізикальні дані порожнинного характеру аналогічні туберкульозній каверні. Тривалість гумозних процесів коливається у винятково широких межах – від кількох тижнів та місяців до кількох десятиліть.
Спільним для всіх випадків хронічної сифілітичної пневмонії є участь у запальному процесі не так альвеолярної, як проміжної тканини. Залежно від рівня поразки фізикальна картина різна. Зазвичай відзначаються задишка, хворобливі відчуття, особливо при залученні в процес плеври, ціаноз, підвищення температури тіла, кашель з виділенням мокротиння з домішкою крові і т. д. Ефективність лікування та результат при хронічних сифілітичних пневмоніях залежать від давності процесу та характеру патологічних змін. Можливий зворотний розвиток запальних змін або подальше розростання сполучної тканини одночасно з деструкцією та утворенням пневмосклерозу та циротичних форм.
Пневмосклеротичні форми сифілісу легень частіше, ніж інші, супроводжуються виділенням значної кількості мокротиння, нерідко з домішкою крові, особливо за наявності запальних спалахів із тривалою лихоманкою. Характерна велика кількість перкуторних та аускультативних даних. Пневмосклероз часто поєднується з бронхоектазами, іноді настільки різко вираженими, що саме вони визначають клінічну картину захворювання.
Хронічна сифілітична пневмонія нерідко призводить до утворення бронхоектазів. Для цього патологічного процесу характерніхрипи різного калібру, виділення мокротиння, що все збільшується, і гнильний запах при її затримці, систематичні кровохаркання.
При дисемінованих формах сифілісу легень більша чи менша кількість вогнищ розсіяна по різних ділянках легені. Як і при туберкульозі легень, при цій формі спостерігаються осередки різної величини та щільності, різної давності, що дають неоднакову картину зворотного розвитку процесу чи переходу в деструкцію. Діагностика дисемінованих форм особливо утруднена внаслідок незвичайної, малознайомої практичному лікарю картини ураження, що іноді імітує туберкульоз.
Клінічна діагностика сифілісу плеври дуже складна, особливо при сухому плевриті. Пробне лікування при цьому мало доказове, оскільки дана форма характеризується незначною тривалістю перебігу [Cattini U. et al., 1983]. Іншу картину являють собою серозні та геморагічні плеврити. При ексудативному плевриті позитивна реакція Вассермана у плевральному випоті при слабопозитивній або негативній реакції в крові та відсутності ознак туберкульозу свідчить на користь сифілітичного процесу. Сифілітичні серозні плеврити можуть спостерігатися і у вторинному, і в третинному періоді хвороби. Геморагічні ексудати сифілітичного походження зустрічаються рідко і можуть супроводжуватися позитивними серологічними пробами. Описані поодинокі спостереження піопневмотораксу си філітичної природи. Діагностика сифілітичного гнійного плевриту важка, оскільки багата осадом рідина може дати хибний результат серологічних проб.
Характерних змін гемограми при сифілісі легень немає. Зазвичай спостерігається нерезко виражена анемія, при хронічних формах – стійке зниження кількості еритроцитів та гемоглобіну, невеликалімфопенія. Необоротні, закінчені форми супроводжуються високим рівнем лімфоцитів; при загостренні процесу констатують наростання числа моноцитів та зсув лейкоцитарної формули вліво.
У діагностиці сифілісу легень рентгенологічне дослідження немає настільки важливого значення, як із інших захворюваннях легень. Рентгенологічна картина при сифілісі легень залежить від характеру ураження, його розмірів, локалізації процесу і зазвичай мало відрізняється від змін, що спостерігаються при хронічних неспецифічних захворюваннях легень. Велике значення для диференціального діагнозу сифілісу легень мають зміни серцево-судинної системи, що дають право припустити специфічність їхньої природи.
Серологічні реакції мають важливе, інколи ж вирішальне значення в діагностиці легеневого сифілісу, хоча стандартні серологічні реакції при третинному сифілісі який завжди позитивні. Однак у 95-100% хворих на третинний сифіліс відзначаються позитивні реакції іммобілізації блідих трепонем і імунофлюоресценвді [Васильєв Т. В. та ін., 1977].
Діагноз. Специфічну природу ураження легень у хворих на сифіліс зазвичай встановлюють тільки після виключення іншої етіології патологічного процесу. Клінічна діагностика сифілісу легень настільки утруднена, що нерідко сифіліс діагностують лише при патологоанатомічному дослідженні. Велике значення для встановлення діагнозу мають анамнез хворого, наявність сифілітичного ураження інших органів і особливо нервової системи, результати рентгенологічного дослідження та серологічних реакцій. Важливе діагностичне значення має пробне лікування сифілісу.
Диференціальний діагноз проводять із туберкульозом легень, пухлинами, деструктивними пневмонітами, пневмоконіозами, паразитарними захворюваннями.
Прогноз. При сифілісі легень патологічний процес прогресує повільно і навіть у важких випадках під впливом специфічного лікування можливе повне одужання. Чим раніше розпочато лікування при сифілісі легень, тим сприятливіший прогноз. При різко виражених пневмосклерозі та бронхоектазії лікування дає лише відносне поліпшення. Різко погіршують прогноз сифілісу легень інші прояви вісцерального сифілісу.
Лікування. Відповідно до інструкції, специфічне лікування вісцерального сифілісу проводять за хронічно перемежується методом препаратами пеніциліну і вісмуту (всього 6 курсів), а за наявності протипоказань до вісмутових препаратів - препаратами пеніциліну зі збільшенням числа курсів до 8. Протисифілітичне лікування при ураженні легенів бійохінол. Пеніцилін зазвичай вводять із стрептоміцином.