Синдром грушоподібного м’яза симптоми та лікування
Синдром грушоподібного м'яза є однією з найчастіших причин наполегливого больового синдрому. Його ознаки є більш ніж у половини пацієнтів з дорсопатіями попереково-крижового відділу. Але найчастіше цей синдром залишається своєчасно не діагностованим, що суттєво затягує терміни лікування та призводить до призначення значної кількості різноманітних препаратів.
У чому суть синдрому
Синдром грушоподібного м'яза відноситься до компресійно-ішемічним тунельним невропатіям. Його ключові прояви обумовлені здавлюванням стовбура сідничного нерва і судин, що йдуть з ним, в так званому підгрушоподібному отворі (просторі). І як основний фактор компресії при цьому виступає спазмований і змінений грушоподібний м'яз.
Парний отвір, що підгрушує, розташовується в сідничній області і є нижньою частиною великого сідничного отвору таза. Анатомічно воно має щілиноподібну форму і обмежується крижово-горбистій зв'язкою, нижнім краєм грушоподібного м'яза (m. piriformis) і верхнім близнюковим м'язом (m. gemellus superior). Через підгрушоподібний отвір із порожнини таза в глибоке сідничне простір виходять сідничний нерв, задній шкірний нерв стегна, нижній сідничний і сором'язливий (статевий) судинно-нервові пучки. Вони мають фасціальні футляри, але не здатні протистояти зовнішній компресії.
Патологічне стійке скорочення грушоподібного м'яза супроводжується потовщенням її черевця, що призводить до суттєвого звуження підгрушоподібного отвору. Судини і нерви, що проходять в ньому, при цьому притискаються до кісткової основи і крижово-остистої зв'язки, що і є причиною появи основних симптомів. При цьому найбільшу клінічну значимістьмає компресія стовбура сідничного нерва. Саме невропатія і є причиною звернення пацієнтів до лікаря.
Сідничний нерв може проходити і через товщу черевця грушоподібного м'яза. Його компресія при такому нечасто анатомічному варіанті зазвичай не поєднується зі здавлюванням інших судинно-нервових пучків в подгрушевидном просторі.
Синдром грушоподібного м'яза механізмом розвитку може бути первинним і вторинним, коли м'язово-тонічний синдром виникає внаслідок інших патологічних станів. Перед вторинних порушень припадає понад 80% клінічних випадків.
Як причину розвитку синдрому грушоподібного м'яза можуть виступати:
- Тривале збереження нефізіологічної пози з асиметричним навантаженням тазово-клубової групи м'язів. Це можливо при неправильно організованому робочому місці, вимушеному положенні кінцівок та тазу у разі їхньої неграмотної фіксації після травм. Спазм грушоподібного м'яза також часто розвивається при анталгічній позі у разі вертеброгенного корінцевого синдрому.
- Травми попереково-крижової та тазової областей, що призводять до розтягування або пошкодження (надриву) грушоподібного м'яза або до формування компресуючої гематоми.
- Вертеброгенна патологія (остеохондроз з ураженням попереково-крижового відділу, пухлини хребта та паравертебральних структур, поперековий стеноз та інші попереково-крижові дорсопатії). При цьому спазм грушоподібного м'яза є проявом м'язово-тонічного синдрому і може мати рефлекторну або корінцеву природу.
- Сакроілеїт будь-якої етіології.
- Синдром скрученого та кососкрученого таза різного походження. Він може виникати при різній довжині кінцівок (у разі відсутності достатньої ортопедичноїкорекції), S-подібному сколіозі, патології кульшових суглобів.
- Перетренованість м'яза, що розвивається внаслідок нераціональних надлишкових навантажень на сідничну групу м'язів і відсутності періоду відпочинку між силовими тренуваннями.
- Осіфікуючий міозит.
- Інфекційно-запальні захворювання органів малого тазу, що призводять до рефлекторного спазму м'язів. Найімовірніша причина – гінекологічна патологія.
До нечасто зустрічаються причин синдрому грушоподібного м'яза відносять технічно неправильно проведену внутрішньом'язову ін'єкцію, переохолодження.
Спазм м'яза супроводжується не тільки її укороченням і потовщенням, хоча саме це і призводить до звуження отвору підгрушоподібного з компресією нервів і судин. Велике значення мають інші патологічні зміни.
У патологічно напруженому м'язі виникають множинні мікроушкодження волокон і накопичуються недоокислені продукти обміну. У відповідь на це продукуються медіатори запалення, підвищується проникність дрібних судин, розвивається асептичне запалення та індурація тканин. У цей процес нерідко залучаються і м'язи тазового дна, що може посилити больовий синдром і спричинити легку сфінктерну дисфункцію.
Крім того, медіатори запалення сприяють локальним змінам в оболонці сідничного нерва, посилюючи прояви його компресійної нейропатії.
клінічна картина
Основною ознакою синдрому грушоподібного м'яза є стійкий і часто резистентний до лікування біль. Вона має кілька патогенетичних механізмів і, зазвичай, поєднується з іншими клінічними проявами. При цьому больовий синдром у 2/3 випадків дебютує з люмбалгією (болі в попереку), яка протягом 2 тижнівтрансформується в ішіалгію (болі, пов'язані з ураженням сідничного нерва).
Синдром грушоподібного м'яза складається з кількох груп симптомів:
- Локальні – пов'язані безпосередньо зі спазмом грушоподібного м'яза. Їх виявлення дозволяє провести диференціальну діагностику між синдромом грушоподібного м'яза та вертеброгенним больовим синдромом.
- Нейропатичні – пов'язані з компресією сідничного нерва. Сюди входять характерна ішіалгія, чутливі, вегетативні та рухові порушення у нижній кінцівці на боці спазму грушоподібного м'яза.
- Судинні симптоми – обумовлені стисканням сідничної артерії та інших судин, що проходять у підгрушоподібному отворі.
Спазмований м'яз дає постійний біль у сіднично-крижовій ділянці тягнучого, ниючого, тяжкого мозкового характеру. Деякі пацієнти як місце найбільшої хворобливості вказують зони крижово-клубового зчленування та кульшового суглоба, що може призвести до неправильного діагностичного пошуку. Ходьба, приведення стегна, спроба покласти ногу на ногу, присідання навпочіпки супроводжуються посиленням неприємних відчуттів. А деякому зменшенню болю сприяє помірне розведення ніг у положенні лежачи чи сидячи. Але повністю позбутися пов'язаного зі спазмом дискомфорту не вдається.
Такий біль доповнюється ішіалгією. При цьому пацієнти відзначають простріли і постійні відчуття мозку по задній поверхні стегна, що супроводжуються почуттям мерзлякуватості або печіння, відчуттям оніміння або здеревіння, повзання мурашок. Біль через компресію сідничного нерва може також локалізуватися в зоні іннервації його основних гілок - великогомілкового або малогомілкового нервів. При цьому пацієнти можуть нарікати на неприємні відчуття.у гомілки та стопі, що посилюються при зміні погоди, ходьбі, у стресових ситуаціях.
До рухових проявів синдрому грушоподібного м'яза відносять парези м'язів гомілки та стопи. Їх локалізація та комбінація залежать від того, які волокна сідничного нерва зазнали компресії. При тяжкій нейропатії можлива навіть поява «болтаючої», «кінської» або «п'яткової» стопи.
Судинний компонент синдрому грушоподібного м'яза – це насамперед переміжна кульгавість. Причому вона пов'язана не лише з компресією артерій у підгрушоподібному просторі, як вважали раніше. Основну роль розвитку такої минущої ішемії грає спазм артерій середнього і дрібного калібру, обумовлений поразкою постганглионарных симпатичних волокон у складі сідничного нерва. Крім переміжної кульгавості, з'являється оніміння та похолодання пальців на стопі, збліднення шкіри ноги.
Можливі і додаткові симптоми, наприклад, дисфункція сфінктерів уретри та прямої кишки. Вона пов'язана із вторинним спазмом м'язів тазового дна. При цьому з'являються паузи перед початком сечовипускання, неприємні відчуття при дефекації, диспареунія (дискомфорт та біль у геніталіях при статевому акті).
Діагностика
Діагностика синдрому грушоподібного м'яза складається з даних фізикального огляду та результатів додаткових інструментальних методів дослідження.
Ключовими ознаками цього синдрому є:
- Визначається пальпаторно під товщею сідничних м'язів хворобливий, щільний, тяжкоподібний грушоподібний м'яз. Її стан можна оцінити також при трансректальном дослідженні.
- Болючість у зонах прикріплення грушоподібного м'яза – по верхньовнутрішній області великого рожна і нижньої частини крижово-клубового зчленування.
- Позитивнийсимптом Фрайберга – поява болю при обертанні всередину зігнутого стегна.
- Позитивний симптом Бітті (Беатті) – поява болю при спробі підняти коліно, лежачи на здоровому боці.
- Позитивний симптом Пейса – болючість при згинанні, адукції та внутрішньої ротації стегна. Його називають також САВР-тестом.
- Позитивний тест Міркіна, щодо якого пацієнта просять повільно нахилятися вперед з положення стоячи без згинання колін. Натискання на сідницю в зоні проекції виходу сідничного нерва з-під грушоподібного м'яза призводить до появи болю.
- Позитивний симптом Бонне-Бобровникової – біль при пасивному приведенні та ротації всередину стегна.
- Позитивний симптом Гроссмана (спазматичне скорочення сідничних м'язів при биття по верхньохрестцевих і нижньопоперекових остистих відростків).
- Поява болю по ходу сідничного нерва при биття по сідниці.
Як діагностичний тест використовують також ін'єкцію новокаїну в товщу грушоподібного м'яза. Значне полегшення болю – ознака, що свідчить про клінічно спазм.
Для додаткового обстеження пацієнта використовують ЕМГ (для виявлення нейропатичних та міопатичних компонентів), КТ/МРТ, рентгенографію. Але основна роль у повсякденній діагностиці синдрому грушоподібного м'яза все ж таки відводиться клінічним тестам.
Принципи лікування
Лікування синдрому грушоподібного м'яза включає медикаментозні та немедикаментозні заходи. При вторинному спазмі м'язів необхідно впливати на первинне захворювання, по можливості максимально коригуючи його прояви.
Медикаментозна терапія включає застосування НПЗЗ, міорелаксантів, препаратів для покращення мікроциркуляції, аналгетиків. При стійкому тавираженому больовому синдромі та рухових порушеннях показано проведення лікувальної блокади. При цьому черевце спазмованого грушоподібного м'яза інфільтрують анестетиком.
Можливе також використання компресів з димексидом, кортикостероїдним препаратом та анестетиком. Їх накладають на 30 хвилин на сіднично-крижову ділянку в проекції спазмованого м'яза і ущемленого сідничного нерва, що проходить під нею.
Важливими компонентами комплексної терапії є також масаж, фізіопроцедури, мануальна терапія з використанням постізометричної та постреципроктної релаксації м'язів, рефлексотерапія на основі акупунктури, вакуумної та лазерної акупунктури. Вправи, що проводяться за допомогою інструктора ЛФК, спрямовані на розслаблення грушоподібного м'яза і одночасну активацію її антагоністів. Такі заходи доповнюють дію препаратів, дозволяючи скоротити період лікування та уникнути застосування надмірно високих доз засобів із знеболювальною дією.
