Синдром каналу Гюйона
…за певних патологічних умов канал звужується, виникає нервово-канальний конфлікт.
Синдром каналу Гюйона (ліктьовий синдром зап'ястя) розвивається внаслідок здавлення загального стовбура ліктьового нерва на рівні променево-зап'ясткового суглоба в кістково-фіброзному каналі Гюйона (через канал Гюйона ліктьовий нерв переходить із передпліччя на кисть).
Анатомія каналу Гюйона. Довжина каналу Гюйона в середньому становить 1-1,5 см. Дах і дно каналу Гюйона складають сполучнотканинні утворення, верхнє з них називається тильною зап'ястною зв'язкою, що є продовженням поверхневої фасції передпліччя. Ця зв'язка підкріплюється сухожильними волокнами ліктьового згинача зап'ястя та короткого долонного м'яза. Дно каналу Гюйона утворене переважно продовженням утримувача згиначів, тобто зв'язкою, яка в променевій частині покриває зап'ястний канал. У дистальній частині каналу Гюйона дно його включає, крім утримувача згиначів, також гороховидно-крючковидную і гороховидно-п'ясткову зв'язки.
Анатомія ліктьового нерва лише на рівні кисті. Загальний стовбур ліктьового нерва на рівні кисті поділяється на поверхневу гілку (переважно чутливу), яка відходить на рівні каналу Гюйона і глибоку (переважно рухову), яка відходить від основного стовбура ліктьового нерва в наступному за каналом Гюйона – гороховидно. (!) Слід пам'ятати, що в області каналу Гюйона (між ним і гороховидно-гачкоподібним каналом) відходять рухові гілки тільки до короткого долонного м'яза (підтягує шкіру до долонного апоневрозу), до м'яза, що згинає і приводить до мізинця, а також до м'язів. приводить великий (перший) палей кисті).
Етіопатогенез. У каналі проходить сухожилля ліктьового згинача кисті,запальні явища, в якому і викликають зазвичай здавлення нервового стовбура. Тунельний ульнарний синдром дуже часто є результатом тривалого тиску робочих інструментів, наприклад, інструментів, що вибрують, викруток, щипців, тому зустрічається частіше у представників певних професій (садівники, різьбярі шкіри, кравці, скрипалі, особи, що працюють з відбійним молотком). Іноді синдром розвивається після користування тростиною або милицею. До патологічних факторів, які можуть спричинити компресію, також належать збільшені лімфатичні ганглії, переломи, артрози, артрити, аневризм ліктьової артерії, пухлини та анатомічні утворення навколо каналу Гюйона.
Клінічна картина синдрому каналу Гюйона. Зазвичай до лікаря з приводу тунельного синдрому пацієнти звертаються не відразу після дебюту захворювання. Приводом для звернення найчастіше є біль, з яким пацієнти не можуть впоратися самі. Клінічна картина синдрому каналу Гюйона полягає у парестезіях та онімені в зоні іннервації дистальної чутливої гілки ліктьового нерва – кінчиках IV та V пальців кисті. Можливі парестезії на внутрішній поверхні кисті, іноді з іррадіацією на передпліччя. Виявляється слабкість згинання та приведення V пальця, наведень I пальця. Посилення розладів чутливості у зазначених областях, у тому числі й дизестезії, відбувається в положенні лежачи і при піднятій догори руці, а також при тих фізичних навантаженнях, які сприяють надмірному навантаженню на ліктьовий згинач пензля (та інші згиначі). У пізній стадії хвороби виникає атрофія гіпотенара та міжкісткових м'язів (всіх власних м'язів кисті, що іннервуються ліктьовим нервом).
Діагностика. Для діагностики використовується аналог тесту Тінеля та манжеточний тест. При проведенні тесту Тінелякомпресію здійснюють по медіальній поверхні горохоподібної кістки (найбільш виступаючої кістки зап'ястя на долонній поверхні, розташованої навпроти мізинця). Діагностичним тестом є введення кортикостероїдного препарату (гідрокортизон) в канал Гюйона (орієнтиром служить медіальна поверхня горохоподібної кістки зап'ястя). У разі синдрому каналу Гюйона відзначається редукція клінічних проявів. Особливу діагностичну цінність мають електрофізіологічні методи дослідження. Стимуляцію ліктьового нерва можна проводити через шкіру, при використанні поверхневих електродів або вводяться в м'яз голчастих.
Диференціальний діагноз. (1) На відміну від синдрому ліктьового каналу при синдромі каналу Гюйона біль виникає (у тому числі і при провокуючих тестах) в області гіпотенара та основи кисті. Розлади чутливості займають лише долонну поверхню IV–V пальців. На тилі кисті чутливість не порушена, оскільки вона забезпечується дорсальною гілкою ліктьового нерва, що відходить від основного стовбура лише на рівні дистальної третини передпліччя. Як правило (при синдромі каналу Гюйона на відміну від синдрому ліктьового каналу), і не страждає чутливість в області піднесення мізинця (гіпотенар), оскільки чутлива гілка, що бере участь в іннервації зазначеної області (підвищення мізинця) відходить від ліктьового нерва на рівні середньої третини передпліч (тобто канал Гюйона не містить зазначеної сенсорної гілки). (2) При ураженні (компресії) ліктьового нерва в гороховидно-гачкоподібному каналі, на відміну від синдрому каналу Гюйона, не буде чутливих порушень в області іннервації ліктьового нерва, а рухові порушення будуть захоплювати наступні м'язи кисті: міжкісткові (тильні та ладон) ,відводить мізинець і протиставляє мізинець. (3) При диференціальному діагнозі з корінцевим синдромом С8 слід врахувати, що парестезії та розлади чутливості можуть також проявитися по ульнарному краю кисті. Можливі парез та гіпотрофія м'язів гіпотенара. Але при корінцевому синдромі С8 зона чутливих розладів значно більша, ніж при каналі Гійона, і при цьому відсутня гіпотрофія та парез міжкісткових м'язів.
Принципи лікування. Припинення дії патогенного фактора. За необхідності – іммобілізація (ортези, бандажі, лангети). Зміна звичного локомоторного стереотипу та спосіб життя, що призвели до виникнення синдрому каналу Гюйона. Лікувальна фізкультура є важливим компонентом лікування заключному етапі терапії. Протибольова терапія: при легких випадках зменшенню болю можуть допомогти компреси з льодом, іноді гарячі компреси, при вираженій клінічній картині - анальгетики. Протизапальна терапія: використовуються нестероїдні протизапальні засоби з більш вираженим протибольовим та протизапальним ефектом (диклофенак, ібупрофен). Вплив на нейропатичний компонент болю: призначення антиконвульсантів (прегабалін, габапентин), антидепресантів (венлафаксин, дулоксетин), трансдермальна терапевтична система з 5% лідокаїном «Версатіс» (вибір того чи іншого препарату має бути зроблений з урахуванням клінічних проявів та індивідуально). Якщо перелічені методи лікування виявляються неефективними, то вдаються до ін'єкції «анестетика+гормон» (новокаїн+гідрокортизоном), який є дуже ефективним та прийнятним методом лікування (у спеціальних посібниках описані техніки та дози препаратів). Але в деяких випадках, якщо пацієнт звертається на більш розгорнутій стадії захворювання та відчуває сильний біль,доцільно одразу запропонувати такому пацієнтові цю маніпуляцію.
Ефективним способом зменшення болю та запалення при синдромі каналу Гюона є фізіотерапевтичне лікування: електрофорез («анестетик+горомн»), фонофорез із димексидом та іншими анастетиками. Також застосовуються протинабрякові препарати, антиоксиданти, міорелаксанти, препарати, що покращують трофіку та функціонування нерва (іпідакрин, вітаміни та ін). До хірургічного лікування зазвичай вдаються, коли вичерпані інші можливості надання допомоги пацієнту. У той же час, за певними показаннями, доцільно відразу запропонувати пацієнтові хірургічне втручання. Хірургічне втручання зазвичай полягає у звільненні нерва від стискання, «реконструкції тунелю». Після хірургічної операції важливо пам'ятати про інші заходи, яких необхідно дотримуватись для досягнення повного одужання (профілактики рецидивів): зміна локомоторних стереотипів, застосування пристроїв, що захищають від навантаження (ортези, шини, бандажі), виконання спеціальних вправ.