Синдром невдалих операцій на хребті - Нейрохірургія, Хребет та спинний мозок - Хірургія та
Стан, коли після операцій на хребті з приводу гриж міжхребцевих дисків, ламінектомій щодо стенозу тощо, у хворих не настає поліпшення стану. Ці пацієнти часто потребують знеболювальних препаратів і не можуть повернутися до своєї діяльності.
Імовірність невдач при поперекових дискектомія забезпечити тривале стійке полегшення болю становить приблизно 8-25%. Очікування законних або виробничих компенсацій було найбільш частою причиною, що несприятливо впливає на результати.
Фактори, які можуть мати значення у виникненнісиндрому невдалих операцій на хребті:
1. неправильний початковий діагноз
A. неадекватні доопераційні дослідження B. невідповідність клінічних даних змінам, виявленим при дослідженнях C. інші причини наявних у пацієнта симптомів (іноді за наявності змін на зображеннях, які начебто можуть відповідати клінічним проявам, але водночас можуть бути й асимптомними): наприклад, крутильний бурсит, діабетична аміотрофія тощо.
2. компресія нервового корінця або кінського хвоста, що зберігається, викликана:
A. залишковою речовиною диска B. рецидивом грижі диска на цьому ж рівні: зазвичай після безболевого періоду 6 міс після операції C. грижа диска іншому рівні D. здавлення нервового корінця рубцевою тканиною (грануляціями) E. псевдоменінгоцеле F. епідуральна гематома G. сегментарна нестабільність: 3 види: 1) латеральна ротаційна нестабільність, 2) п/о спондилолістез, 3) п/о сколіоз
H. поперековий стеноз 1) рецидив стенозу на оперованому рівні у пацієнтів, оперованих з приводу стенозу (через багато років 2)розвиток стенозу на сусідніх рівнях 3) розвиток стенозу на рівнях із серединним спондилодезом (висока частота виникнення такого стенозу спричинила те, що хірурги стали віддавати перевагу латеральному спондилодезу)
3. стійке пошкодження корінця внаслідок впливу грижі диска або операції, включаючи деаферентаційний біль, який зазвичай носить відчуття постійного печіння або, навпаки, різкого холоду
4. сліпчу арахноїдит: є причиною стійких симптомів у оперованих пацієнтів у 6-16% випадків
5. дисцит: зазвичай викликає лише біль у спині через 2-4 тижні після операції
7. інші причини болю в спині, не пов'язані з початковим захворюванням: спазм навколохребцевих м'язів, міофасціальний синдром та ін. Перевірте наявність тригерних точок, наявність спазму
8. п/о рефлекторна симпатична дистрофія
9. «неанатомічні чинники»: переслідування інших цілей, відсутність сильної мотивації для одужання, лікарська залежність, психологічні проблеми тощо.
Запалення поперекових корінців. Фактично неправильною назвою, т.к. сліпчивий арахноїдит є справжнім запальним процесом або фіброзом, який захоплює всі 3 шари мозкових оболонок (м'яка, арахноїдальна, тверда). Описано багато «чинників ризику», які сприяють розвитку арахноїдиту:
1. спинальна анестезія: або в результаті дії препарату, використаного для анестезії, або забруднення шприца речовинами для попередньої підготовки шкіри
2. спинальний менінгіт: гнійний, сифілітичний, ТБ
4. КВ для мієлографії: особливо Pantopaque® (частота приблизно 1%), але також можливий і при використанні водорозчинних КВ
5. травма A. в результаті операції, особливо післямножинних операцій B. зовнішня травма
Зміни на МРТ: 3 варіанти прояву змін на МРТ:
1. центральні спайки корінців в 1 або 2 центральних «джгута»
2. варіант «порожнього дурального мішка»: коріння злипаються з оболонками по периферії, тому інтратекально визначається сигнал лише від ЦСЖ
3. дуральний мішок заповнений запальною тканиною, немає сигналу від ЦСЖ. Відповідає блоку на мієлограмах і має вигляд свічки, що «опливає»
При арахноїдитізазвичай немає КУ при проведенні МРТ з гадолініумом, як це спостерігається при пухлинах.
Змінипри мієлографії: може бути повний блок або утворення пучка корінців. Може спостерігатися вид свічки, що «опливає».
NB: рентгенологічні ознаки арахноїдиту можна виявити у асимптомних хворих. Арахноїдит необхідно диференціювати з пухлинами: центральний ліпливий тип може нагадувати лікворне поширення пухлини, а блок при мієлографії може імітувати інтратекальну пухлину.
Хоча перидуральне рубцювання часто вважають причиною відновлення симптомів, доказів зв'язку між ними немає. Перідуральний фіброз є неминучим наслідком операцій на поперекових дисках. Навіть у пацієнтів з покращенням симптомів після дискектомії спостерігається утворення рубцевої тканини.
Однак було показано, що якщо у хворого спостерігається відновлення радикулярного болю після поперекової дискектомії, то в 70% випадків на МРТ є ознаки масивного рубцеутворення. У цьому ж дослідженні було показано, що на МРТ через 6 місяців після операцій виражене рубцеутворення мають 43% хворих, але в 84% випадків воно не викликає симптомів. Тому рішення про те, чи належить пацієнт із масивним рубцеутворенням до 16% меншості, у якихрадикулярні симптоми викликані самим рубцем, залишається суто клінічним.
Пацієнтів, у яких зберігається тільки ПБ або біль у ділянці тазостегнового суглоба без вираженого радикулярного компонента, які мають нормальний неврологічний огляд або без змін порівняно з доопераційним оглядом, мають отримувати симптоматичне лікування. За наявності ознак рецидиву радикулопатії (чутливим тестом здавлення нервового корінця є тест піднімання випрямленої ноги), особливо якщо вони наступають після явного полегшення болю, слід провести подальшу діагностику.
Принциповою є відмінність залишкової/рецидивної грижі та утворення рубцевої тканини та ліпкого арахноїдиту, т.к. при останніх двох станах хірургічне лікування зазвичай дає погані результати.
МРТ з і без гадолініуму
Єдіагностичним методом вибору. Це найкращий метод виявлення залишкової чи рецидивної ГПД, а також надійної відмінності речовини диска від рубцевої тканини. При дослідженні без КВ у режимах Т1 і Т2 точність становить приблизно 83%, що можна порівняти з КТ з внутрішньовенним КУ. При використанні нижченаведеного протоколу дослідження з гадолініумом чутливість досягає 100%, специфічність – 71%, а точність – 89%. МРТ дозволяє також діагностувати арахноїдит. Згодом рубець стає щільнішим і може кальцифікуватися, тому КУ, що має діагностичне значення, поступово зменшується і в якийсь момент (приблизно 1-2 роки після операції) може стати взагалі невизначеним. У деяких випадках здатність рубцевої тканини до КУ зберігається 20 років.
Спочатку проводять дослідження в режимах Т1 та Т2 без КВ. Потім вводять 0,1 ммоль/кг гадолініуму внутрішньовенно. Через 10 хв проводять дослідження в режимі Т1 (ранішепостконтрастне). Дослідження у режимі Т2 не дає додаткової інформації.
Зміни при безконтрастній МРТ
Сигнал від ГПД стає інтенсивнішим при переході від Т1 до Т2, у той час як сигнал від рубцевої тканини, навпаки, стає менш інтенсивним. Непрямі ознаки (також можуть бути використані і для КТ):
1. мас-ефект: речовина диска зміщує нервовий корінець, хоча він може бути відтягнутий і рубцевою тканиною
2. розташування: речовина диска зазвичай пов'язані з міжхребцевим простором (це краще видно на сагіттальних зображеннях)
Зміни при МРТ з контрастуванням
Ранні (≤10 хв) постконтрастні зображення у режимі Т1: інтенсивність сигналу від рубцевої тканини нерівномірна, а інтенсивність сигналу від диска взагалі змінюється. Наявність центральної зони без КУ, оточеної зони нерівномірно підвищеної інтенсивності, швидше за все, відповідає диску, оточеному рубцевою тканиною. Венозні сплетення мають підвищену інтенсивність, яка може бути більш виражена в тих випадках, коли вони стиснуті речовиною диска, але в цих випадках вони легко відрізняються від рубцевої тканини за морфологією.
Пізні (30 хв) постконтрастні Т1 зображення: рубцева тканина має гомогенно підвищену інтенсивність, а речовина диска або не має КУ, або вона може бути варіабельною. Нормальні нервові коріння не накопичують КВ навіть за пізніх зображень.
КТ з і без внутрішньовенного (йодного) контрасту
Визначення щільності на КТ без КВ у ПОП не є надійним. КТ з КВ дозволяє лише диференціювати диск (інтенсивність не змінюється з можливим кільцеподібним КУ) від рубцевої тканини (підвищення інтенсивності). Точність відповідає МРТ без КУ.
Мієлографія з наступною КТ
Дані п/омієлографії не дозволяють надійно диференціювати речовину диска від рубцевої тканини. При поєднанні з КТ вдається чітко визначити здавлення нервових корінців, але рубцеву тканину однаково не можна чітко відрізнити від диска.
Мієлографія (особливо у поєднанні з наступною КТ) дуже добре показує арахноїдит. Одна з численних систем класифікації арахноїдиту на підставі мієлографії наведена у табл. 11-12.
Табл. 11-12. Мієлографічна класифікація арахноїдиту
Оглядові спондилограми попереково-крижового відділу
Можуть бути корисні лише у разі нестабільності, порушення осі чи спондильозу. Найбільш ефективним способом виявлення нестабільності є знімки зі згинанням та розгинанням.
Лікування при синдромі невдалих операцій на хребті
Рекомендується для пацієнтів, які не мають радикулярних симптомів або в тих випадках, коли при дослідженнях виявлено утворення рубцевої тканини або арахноїдит. Як і в інших випадках неспецифічного ПБ лікування включає: короткочасний ПР, анальгетики (в більшості випадків ненаркотичні), протизапальні препарати (НПЗЗ, іноді короткочасно стероїди), фізіотерапію.
Використовується при залишкових або рецидивних ГПД, сегментарної нестабільності, псевдоменінгоцелі. При виявленні п/о нестабільності слід зробити спондилодез.
У більшості серій з достатнім терміном п/о спостереження успішність реоперацій у пацієнтів з наявністю лише епідурального рубцювання невелика (приблизно 1%) порівняно з тими випадками, коли були і грижа та рубець (знов приблизно 37%). У серії успішність операцій (полегшення болю 50% на термін 2 років) склала приблизно 34%, при цьому кращі результати були у молодих,жінок, за наявності хорошого результату від попередньої операції, невеликої кількості попередніх операцій, у пацієнтів, які працювали до операції, мали переважно радикулярний біль (на відміну від аксіальної), за відсутності рубцевої тканини, що потребує висічення.
Фактори, пов'язані з поганими наслідками, на додаток до відсутності диска: чутливі порушення більш ніж в 1 дерматомі, у пацієнтів, які отримують або очікують на різні компенсації.
Рецидив гриж поперекових дисків
У літературі зазначається частота 3-19%; більш висока частота зазвичай, у серіях з більшим терміном спостереження. У персональній серії із середнім терміном спостереження 10 років частота рецидивів склала 4% (на тому самому рівні, з того ж боку), причому a з них спостерігалася протягом 1-го року після операцій (середній термін настання рецидиву: 4,3 роки) . За даними іншої серії із середнім терміном спостереження 4,5 року, другий рецидив на тому ж рівні спостерігався у 1% випадків. У тій же серії пацієнти з симптомами повторної ГПД мали її на колишньому рівні лише у 74% випадків, а в решті 26% вона була на іншому рівні. На рівні L4-5 рецидиви зустрічалися вдвічі частіше, ніж L5-S.
При рецидивах невеликі ГПД частіше спричиняють симптоми, ніж у неоперованих пацієнтів, що пояснюється тим, що корінець часто фіксований рубцевою тканиною, і його можливість зміщуватися при тиску фрагмента диска обмежена.
Спочатку рекомендується таке лікування, як і первинних ГПД. За відсутності прогресуючого неврологічного дефіциту, СКГ і болю, що не переноситься, слід вдатися до консервативного лікування.
Хірургічне лікування: є різні думки щодо оптимального лікування. Опитування 1992 про тактику при рецидивах ГПД без нестабільності хребта показало, що думки діляться приблизнопорівну між проведенням звичайної повторної дискектомії (57%) або повторної дискектомії зі спондилодезом (40%) (якщо нестабільність є, більшість хірургів рекомендує виробляти спондилодез).
Виходи хірургічного лікування: як і при первинних операціях з приводу ГПД, результати дещо гірші у пацієнтів, які отримують компенсації по роботі або пред'являють судові позови. У цих хворих лікування було успішним лише приблизно 40% випадків. Найгіршому прогнозу супроводжували: термін полегшення після першої операції