Синдром нічного апное та фактори ризику серцево-судинної патології
Волов Н.А., Шайдюк О.Ю., Таратухін Є.О. український державний медичний університет, кафедра госпітальної терапії №1, Москва
Сон – особливий процес, що служить відновлення організму, що супроводжується зниженням рівня метаболізму, зниженням артеріального тиску, частоти скорочень серця, зміною роботи більшості функціональних систем.
Синдром пароксизмального нічного апное є повторювані протягом сну епізоди зупинки дихання або значного зниження повітряного потоку [59]. Це досить поширений стан, на який страждають до 9% жінок і до 24% чоловіків середнього віку. Критеріями даного синдрому можна назвати періодичне припинення (апное) або зниження менше 50% (гіпопное) дихального потоку, що виявляється при кардіореспіраторному моніторингу, тривалістю більше 10 сек., що супроводжується падінням вмісту оксигемоглобіну на 4% і більше за даними пульсоксиметрії. Середня кількість таких епізодів протягом години позначається індексом апное-гіпопное (AHI – apnea-hypopnea index) та індексом десатурації (ODI – oxygen desaturation index). Значення цих індексів менше 5 вважаються допустимими у здорової людини, хоча є нормою у сенсі [30].
Розвиток синдрому нічного апное можливе у будь-якої людини. Головними факторами ризику цього стану вважаються спадкова схильність, чоловіча стать, надмірна вага (особливо відкладення жирової тканини у верхній половині тулуба), вживання алкоголю та куріння. Найбільш важливим фактором вважається ожиріння, це доводиться і великим популяційним дослідженням, яке показало, що частка осіб з ІМТ 30 кг/м² зростає паралельно AHI. Щоправда, чимала частина пацієнтів з підвищеним індексом апное мали нормальну чи помірно надмірну вагу[3, 39].
Під час нормального сну переважає тонус парасимпатичної нервової системи. За наявності у людини занадто великої кількості епізодів апное і десатурації відновна функція сну знижується, виникають раптові пробудження, зростає тонус симпатичної нервової системи, артеріальний тиск, підвищується ризик аритмій та ін. При постійному щонічному повторенні таких епізодів розвивається безліч патологічних процесів, про які в цій статті.
Виділяють дві форми синдрому апное-гіпопное сну: обструктивне та центральне. Причина обструктивного апное сну – закриття просвіту верхніх дихальних шляхів внаслідок зниження тонусу м'язів гортані. У нормі невелике їх розслаблення і “провисання” не призводить до значного звуження просвіту, проте за наявності факторів відбувається його перекриття на рівні рото- та гортаноглотки в області піднебінної фіранки, основи мови, надгортанника та ін. Погіршують схильність до обструкції верхніх дихальних шляхів стани як мікро- та ретрогнатія, гіпертрофія мигдаликів, макроглоссія та акромегалія, а також становище на спині, що призводить до западання кореня язика.
Сучасними дослідженнями із застосуванням високотехнологічних методів візуалізації (КТ, МРТ, ендоскопія) показано, що локалізація таких ділянок динамічна, і для кожної людини вони індивідуальні, як відбитки пальців [44].
У патогенезі другого типу апное сну – центрального – основну роль відводять порушення роботи дихального центру. Періоди апное змінюються періодами гіпервентиляції, створюючи картину дихання Чейна-Стокса [4]. Початок цьому дає хронічна гіперрефлексія з рецепторів блукаючого нерва. Вони активуються припливом крові до малого кола кровообігу при горизонтальному положенні тіла.Внаслідок періоду гіпервентиляції pCO2 падає нижче порога подразнення дихального центру, що проявляється періодом апное. Далі настає новий епізод гіпервентиляції. Припинення епізоду апное супроводжується спонтанним пробудженням, реєстрованим на ЕЕГ (зменшення глибини сну, який завжди досягає рівня істинного пробудження). Показано, що штучне створення гіперкапнії шляхом інгаляції СО2 в експерименті запобігає гіпервентиляції і наступний за нею епізод відсутності дихання. Можливий перехід одного типу апное до іншого протягом ночі [54].
Порушення вентиляції, епізоди пробуджень, циклічне падіння насичення крові киснем при хронічній течії позначаються на загальному стані та самопочутті людей. Першою скаргою пацієнтів зазвичай буває відсутність задоволення від нічного сну, яким би тривалим він не був. Можливі денна сонливість, інверсія сну, кошмарні сновидіння, головний біль вранці. Подібні симптоми є показанням для обстеження нічного дихання. Дуже важливим індикатором також є хропіння [23].
Синдром апное сну викликає безліч порушень в організмі. Розглянемо різні варіанти патологічних процесів, до яких призводять повторювані день у день епізоди нічного апное.
Підвищення інтенсивності вільно-радикального окислення. Епізоди, що повторюються, зниження концентрації кисню крові можна уподібнити епізодам ішемії-реперфузії, що супроводжується пошкодженням тканин, підданих гіпоксії. Відомо, що це пошкодження обумовлено утворенням активних форм кисню, які взаємодіють з нуклеїновими кислотами, ліпідами та білками та утворюють вільні радикали [32]. У деяких роботах показано, що повторювані епізоди апное під час сну призводять до збільшення концентрації активних форм.кисню [12, 47], продуктів перекисного окислення ліпідів та жирних кислот, у тому числі малонового діальдегіду та 8-ізопростану. Встановлено, що у пацієнтів з високим AHI знижено загальну антиоксидантну здатність сироватки. Крім того, роботою Yamauchi M et al. (2005), що досліджували концентрації 8-ізопростану і 8-гідрокси-2-дезоксигуано-зина, показано, що вираженість синдрому апное сну безпосередньо і незалежно від інших факторів ризику (у тому числі маси тіла та віку) високо достовірно корелює з тяжкістю вільно- радикального ушкодження клітин [61].
У роботі Saito H та ін. (2002) як ознака тканинної гіпоксії застосовані різниця співвідношень “сечова кислота/креатинін” вранці та ввечері (UA/Cr) та концентрація аденозину сироватки крові. Показано, що у пацієнтів з вираженим апное (AHI 15/година, мінімальна SaO2 1, а концентрація аденозину підвищена, що стало доказом більш вираженого катаболізму нуклеїнових кислот та азотистих основ у періоди тканинної гіпоксії [46]. Нарешті, дані, отримані Saheb H (1998), показують, що у пацієнтів з вираженим синдромом нічного апное екскреція сечової кислоти достовірно (p 1 ). білків, ліпідів та нуклеїнових кислот.
1 CPAP – continious positive airway pressure. Метод лікування обструктивного апное сну шляхом створення дихальних шляхах позитивного тиску повітря у періоди зупинки дихання. Величина тиску коливається від 4 до 30 мм вод. ст.
Підвищення рівня маркерів запалення. У ряді робіт були виміряні концентрації С-реактивного білка та інтерлейкіну-6 у пацієнтів зсиндромом нічного апное, і показано достовірне підвищення рівня, що нормалізувалося після немедикаментозного лікування [7, 48, 62]. За іншими даними, у пацієнтів з підвищеним індексом AHI у крові визначаються надлишкові рівні сироваткового амілоїду А (SAA), ФНП-, молекул адгезії (VCAM, ICAM), Е-селектину та протеїнового хемоаттрактанту моноцитів типу 1 [52]. Були виявлені зміни в добовому ритмі секреції ФНП порівняно з групою контролю. Показано, що CPAP-терапія не знижує рівень С-реактивного протеїну у пацієнтів з ІХС та синдромом нічного апное [2].
При дослідженні у пацієнтів з апное сну змиву з носоглотки виявлено підвищення кількості поліморфноядерних лейкоцитів, а також концентрацій брадикініну та вазоактивного інтестинального пептиду (ВІП), що може бути пов'язане з пошкодженням м'яких тканин цієї області при хропінні. Подібні зміни виявлені і у дітей, які страждають на хропіння і апное сну (у тому числі, пов'язані з гіпертрофією мигдаликів). У конденсаті повітря, що видихається, у них виявлено достовірне (p 30/год) інтервали RR в середньому були коротшими (793±27 мс), ніж у групі контролю (947±42 мс). Загальна варіабельність RR групи апное була знижена (р=0,01). Подібні зміни, з меншою достовірністю (p=0.02) були виявлені і у хворих з помірним апное сну [35]. Робота Jo JA et al. (2004) показує, що у хворих на нічне апное за результатами полісомнографічного дослідження встановлено зниження якості ауторегуляції системи серце-легкі: підвищення порога чутливості барорефлексів та зменшення дихальних осциляцій кривої варіабельності ритму серця [24].
У дослідженні Garrigue S та ін. (2007), який випадково включив пацієнтів з постійним ЕКС, які не мали діагностованого нічного апное, показано, що у 59% з них єсиндром апное сну. Він був виявлений у 58% хворих на РССУ, у 68% – з повною AV-блокадою, у 50% – з дилатаційною кардіоміопатією [16].
Встановлено зв'язок нічного апное та раптової смерті. Gami AS та ін. (2005) було ретроспективно розглянуто дані 112 пацієнтів у період з 1987 по 2003 роки, які померли раптово, яким за деякий час до смерті проводилося полісомнографічне дослідження. Виявлено, що в період від 00 до 06 години серед хворих з нічним апное померли 46%, тоді як у загальній популяції на цей інтервал припадає 16% смертей (р 5/год (p