Синдром Шенлейна-Геноха, симптоми та лікування
Це захворювання відоме також за назвою анафілактична пурпура. Термін "синдром Шенлейна-Геноха" був обраний тому, що патогенез цього захворювання не з'ясований. Мало виражені форми хвороби зустрічаються, мабуть, набагато частіше, ніж про них припускають.
Симптоми. Типова тріада: пурпура, біль у животі та суглобах - спостерігається не у всіх випадках. Особливу діагностичну складність становлять моносимптомні форми перебігу.
1. Зміни шкіри. Перший симптом – свербіж. Слідом за ним виникають макулопапульозні або уртикарні висипання, які поступово стають геморагічні. Діаметр окремих елементів досягає 0,5-1 см. Можливе їх злиття. На відміну від інших форм пурпури при пальпації переважно виявляють запальну інфільтрацію. Найчастіше зміни відзначають на передній поверхні нижніх кінцівок, але можуть уражатися будь-які ділянки тіла і навіть ротову порожнину. В цілому; тіло та обличчя не уражаються. Як правило, висипання симетричні. Протягом 2 тижнів зміни зазнають зворотного розвитку з утворенням пігментованих вогнищ, що містять гемосидерин. Під час кризу поряд із старими елементами можна бачити свіжі висипи. У 20% випадків пурпура є єдиним симптомом. У половини хворих спостерігають набряклість кистей та стоп. Описано також зміни, що нагадують поліморфну еритему.
2. Шлунково-кишковий тракт. 40-50% хворих скаржаться на колькоподібні болі в животі. Нерідко вони пов'язані з кровотечею, яка може загрожувати життю. Зазвичай болі з'являються за шкірними висипаннями. Діагностичну складність вони становлять у тому випадку, якщо є початковим симптомом. Нерідко здійснюють оперативне втручання, при якому хірург бачить набряклу з петехіальними крововиливами слизову оболонку. Грізнимускладненням вважається інвагінація.
3. Суглоби уражаються у 60-80% хворих, як правило, слідом за шкірними змінами. Болі найчастіше не бувають різко вираженими, переважає помірна періартикулярна набряклість, рідко спостерігають випіт. Переважно уражені колінні та гомілковостопні суглоби, міграції ураження майже не спостерігається.
4. Залучення до процесу нирок, як правило, залишається непоміченим, при ретельному дослідженні його виявляють у 40% хворих. Найчастіше воно проявляється у перші тижні хвороби гематурією та протеїнурією. Менш ніж у 10% хворих знаходять розгорнуту картину нефриту. Прогноз поразок нирок також сприятливий, і лише в окремих випадках розвиваються хронічні форми течії.
Іншими проявами хвороби можуть бути неврологічні розлади, гепатомегалія, ірит, міокардит, пневмонії та крововилив у підшкірний жировий шар або м'язи.
Лабораторні дані. Специфічних змін не виявляють. Здебільшого знаходять лейкоцитоз зі збільшенням числа нейтрофільних гранулоцитів, у ряді випадків зі зсувом формули вліво та посиленням базофілії гранул. У сфері уртикарних висипань нерідко зростає кількість еозинофілів. За хронічних форм течії часто підвищується рівень моноцитів. Число тромбоцитів не змінюється, а еритроцитів зменшується лише за сильних кровотеч. ШОЕ, як правило, збільшена помірно. У хронічній стадії часто підвищується рівень углобулінів. Час кровотечі та згортання в нормі, феномен Румпеля-Лееде переважно позитивний.
Діагностиказа наявності шкірних змін не становить труднощів: характерна пурпура з інфільтрацією, що пальпується. Вона здебільшого симетрична та локалізується переважно в області нижньої половини тулуба, якщо функціясистеми згортання крові не порушена. Часто її появі передують інфекції дихальних шляхів. Важка і іноді неможлива діагностика при вісцеральних формах течії. У кожному випадку потрібно ретельно аналізувати етіологічні фактори, особливо харчові продукти, медикаменти, інфекції тощо. Надійних діагностичних тестів немає. Не можна недооцінювати небезпеки провокаційних проб, проте в деяких випадках до них все ж таки доводиться вдаватися для з'ясування патогенезу захворювання.
Даний синдром потрібно диференціювати від інших видів нетромбоцитопенічної пурпури (при токсичних інфекціях, наприклад сепсисі, менінгококовій інфекції, рикетсіозах і рідше при тифі, туберкульозі, дифтерії, скарлатині, грипі) та від васкулярної форми лікарської алергії. В останньому випадку можливі перехідні форми, що ускладнює діагностику.
Зустрічаність, перебіг. Найчастіше хворіють діти та підлітки. Цю форму відмежовують від захворювання дорослих, проте, незважаючи на певні клінічні відмінності, підстав для такого поділу немає. Чоловіки страждають частіше, ніж жінки (3:1). Є повідомлення, що захворювання переважно виникає в осінній та весняний період року. Тривалість його у дітей становить у середньому 4 тижні, у дорослих спостерігають також хронічні форми перебігу хвороби. Як у дітей, так і у дорослих можливі ремісії.
Прогноззагалом сприятливий. Найбільшу небезпеку становлять масивні кишкові кровотечі, інвагінація кишечника та прогресуюче ураження нирок, що виникає дуже рідко. Чим раніше воно проявляється, тим важчий перебіг.
Морфологія. При гістологічному дослідженні насамперед знаходять васкуліт з масивною ексудацією та інфільтрацією, а іноді з некротичними змінамиартеріол, капілярів та венул. У гострій стадії виявляють гранулоцитарну інфільтрацію, а при уртикарних змінах – велика кількість еозинофілів. Відзначають також вихід із кровоносного русла еритроцитів. Вдруге відбуваються набухання та проліферація клітин ендотелію, утворення лейкоцитарних та тромбоцитарних тромбів. Аналогічні зміни судин можуть бути основою поразки внутрішніх органів. У нирках часто виявляють осередковий гломеруліт. З гістологічних даних складається враження, що можливі моносимптомні форми цієї патології (без шкірних змін, але з ураженням нирок).
Етіологія та патогенез. Поняття "анафілактична пурпура" запропонував Osier. Тим самим вчений хотів підкреслити певну подібність захворювання з анфілактичними реакціями (сироватковою хворобою, кропив'янкою тощо). Ця концепція була піддана ґрунтовній критиці. Надалі велику роль патогенезі синдрому Шенлейна - Геноха стали приписувати імунним процесам. При цьому основними вважають такі алергени:
- харчові продукти (описані випадки захворювання після алергічних реакцій на молоко, яйця, злаки, шоколад, цукерки та ін.), при цьому про позитивні результати провокаційного тесту є лише поодинокі повідомлення;
- лікарські засоби: пеніцилін, хінін, хлортіазид, сульфаніламіди (до речі, і в цих випадках повторний контакт не завжди підтверджує передбачуваний генез);
Причиною захворювання часто вважають інфекційні процеси, що передували. У 90% випадків захворювання починається після інфекцій верхніх дихальних шляхів, проте припущення про особливу роль гемолітичного стрептокока також не підтверджено ні бактеріологічними, ні серологічними дослідженнями. Таким чином, специфічний характерзахворювання малоймовірний. Висловлювалися гіпотези щодо впливу мікобактерій, Е. coli, Bordetella або неспецифічних збудників гнійних інфекцій (наприклад, хронічного бронхіту, зубної гранульоми). Позитивні результати (пізні реакції) проб із убитими бактеріями чи його екзотоксинами не можна розглядати як серйозне підтвердження ролі цих інфекційних чинників, оскільки ці види сенсибілізації надзвичайно поширені.
Досі відомі дані не внесли повної ясності у питання про тип імунних порушень. Припускають вплив імунних комплексів, оскільки гістологічні зміни дуже схожі на феномен Артюса. Проби з перенесенням антитіл шляхом введення відповідної сироватки в окремих випадках були позитивними, але тільки у хворих, у яких при гістологічному дослідженні виявляли виражену еозинофілію. Результати шкірних проб спростовують думку про зв'язок із феноменом Артюса. На роль імунних комплексів вказує подібність змін у нирках з такими при системному червоному вовчаку. Нарешті досить часто вдається визначити IgG і С3 в області запальних процесів судин шкіри. Щоправда, цьому суперечать інші дані, наприклад, присутність фібриногену, що розглядається як наслідок персистенції фібрину в ділянці алергічної реакції.
Доказом сенсибілізації клітинного типу можуть бути позитивні результати внутрішньошкірних проб.
В експерименті подібні гістологічні зміни можна отримати шляхом ін'єкції піддослідним тваринам сироватки кроликів, імунізованих ендотелієм морських свинок. Про механізм аутоімунізації можна судити і на підставі клінічних спостережень. Отже, патогенез синдрому Шенлейна-Геноха ще вивчений. Можливо, що у його походження відіграють роль механізми токсичної чи іншоїприроди.
У відносно нових дослідженнях у судинах шару підсосочкового шкіри, як і в клубочках нирок, виявляють IgA, С3, пропердин і фібрин. Можливо, існує взаємозв'язок цього синдрому з формами нефриту, що протікає із змінами рівнів IgA та IgG.
Лікування. Насамперед слід виключити провокуючий фактор (лікарські засоби, харчові продукти тощо). Інфекційне вогнище необхідно санувати. Десенсибілізацію бактеріальними антигенами проводили вже у 30-ті роки. В окремих випадках описувалися хороші результати, але механізм терапевтичного ефекту не зрозумілий. Загалом, ці методи не можна рекомендувати, якщо є вказівки на патогенетичну роль імунних комплексів.
В основному проводять симптоматичне лікування, призначають аналгетичні засоби та постільний режим. Здебільшого рекомендують кортикоїди, хоча результати розцінюються по-різному. Показаннями до їх застосування вважають болючі набряки, ураження суглобів та шлунково-кишкові кольки з кровотечами або без. Майже у 1/3 випадків ефективні протималярійні засоби. Імуносупресивні препарати слід використовувати тільки при тяжкому прогресуючому ураженні нирок. У цих випадках їх комбінують із глюкокортикостероїдами у високих дозах.