Скарлатина у дорослих, #03

Малюнок 1. Екстрабуккальна скарлатина, лімфангіїт У сучасних умовах поряд з новими хворобами (ВІЛ-інфекція, лайм-бореліоз, геморагічні лихоманки) зберігають свою актуальність і давно відомі, зокрема скарлатина,

Малюнок 1. Екстрабуккальна скарлатина, лімфангііт

У сучасних умовах поряд з новими хворобами (ВІЛ-інфекція, лайм-бореліоз, геморагічні лихоманки) зберігають свою актуальність і давно відомі, зокрема скарлатина, яка є однією із клінічних форм стрептококової інфекції. Термін «стрептококова інфекція», як відомо, поєднує хвороби, що викликаються b-гемолітичним стрептококом групи А.

Скарлатина відрізняється від інших форм тим, що викликається лише токсигенними штамами стрептокока за відсутності антитоксичного імунітету та характеризується симптомокомплексом, зумовленим еритрогенним токсином Діка. У різні часи скарлатину вважали то тяжкою, то легкою хворобою зі сприятливим результатом.

У 80-90-х роках у ряді країн (в Англії, США, Швеції та ін.) було відзначено підйом захворюваності на різні форми стрептококової інфекції, зокрема обтяження перебігу скарлатини.

Традиційно скарлатина вважається дитячою хворобою. За даними A. R. Каtz, D. M. Morens, 80% випадків скарлатини припадає на вік від 4 до 8 років. Вважають, що особи віком від 10 років мають високий рівень захисних антитіл, що утворилися внаслідок субклінічної імунізації. Відомі на сьогодні роботи, присвячені скарлатині, належать до опису цієї хвороби у дітей.

Протягом останніх 10 років під нашим наглядом у КІБ №2 перебували 442 дорослих хворих, з них 284 – чоловіки, 158 – жінки. Віковий склад хворих представленийу табл. 1.

Серед пацієнтів переважали солдати термінової служби, студенти, учні. Військовослужбовці, особи, які проживають у гуртожитку, надходили до клініки у перші два дні хвороби, решта — на третій-четвертий день та пізніше.

У літні місяці госпіталізованих було в 1,5 рази менше, ніж у холодну пору року. Діагностика скарлатини на догоспітальному етапі свідчила про слабке знання цієї хвороби. Діагнози, з якими хворі прямували до клініки, наведені у табл. 2.

Крім того, у 15 із 319 хворих, спрямованих до клініки з діагнозом скарлатину, був діагносцований псевдотуберкульоз.

У стаціонарі діагноз скарлатини в 95% випадків встановлювався в день надходження на підставі типового симптомокомплексу, що включає ознаки інтоксикації, що розвиваються з перших годин хвороби (підвищення температури, головний біль, нудота, блювання, слабкість), запалення (тонзиліт або інфікована рана шкіри). , ангулярний хейліт) та алергії (висипання, свербіж шкіри, еозинофілія). При постановці діагнозу враховувалися такі чинники: характерний вид язика, білий дермографізм, зміни периферичної крові (нейтрофільний лейкоцитоз), швидкий ефект пеніцилінотерапії.

На підставі даних літератури та власних багаторічних спостережень ми зробили висновок, що надійного та доступного лабораторного тесту для ранньої діагностики скарлатини на сьогоднішній день не існує. Тому при постановці діагнозу необхідно насамперед враховувати клінічну картину хвороби. Слід ретельно проводити диференціальний діагноз.

Як показав аналіз діагнозів, з якими хворі прямували до клініки, а також наші спостереження, найбільшу складність у ряді випадків викликає диференціальний діагноз із псевдотуберкульозом.Для виключення останнього ми проводили відповідні бактеріологічні та серологічні дослідження.

У сучасних умовах скарлатину в дітей віком відносять до легких хвороб, важкі форми захворювання не реєструються. Тим часом скарлатина у дорослих, що має ту ж клінічну картину, що й у дітей, суттєво відрізняється за тяжкістю перебігу (табл. 3).

Всім хворим у динаміці досліджували периферичну кров. Крім того, проводилися біохімічні, бактеріологічні та серологічні дослідження щодо псевдотуберкульозу, а також ЕКГ.

Тяжка форма хвороби була діагностована у 14 раніше здорових осіб віком від 18 до 37 років. Хвороба характеризувалася найгострішою течією, гіпертермією, багаторазовим блюванням, некротичною ангіною, висипом з геморагічним компонентом.

Малюнок 2. Лущення шкіри після висипу, типове для скарлатини

Хворі надходили на другий-третій день хвороби з ознаками інфекційно-токсичного шоку (або ІТШ розвивався протягом найближчої доби): у місцях локалізації висипу шкіра ставала ціанотичною, на цьому фоні з'являлися множинні геморагічні елементи. Кінцівки ставали холодними, температура знижувалася до нормальної, швидко падало артеріальний тиск до 60/40-50/20 мм рт. ст., пульс ставав ниткоподібним, сечовипускання припинялося.

З розвитком ВТШ лікування здійснювалося в умовах реанімаційного відділення.

В одному випадку ми спостерігали септичну форму хвороби з летальним кінцем.

У 8 випадках (0,6%) відзначалася екстратонзилярна форма скарлатини. За даними В. Д. Цизерлінга (1993), у 97% випадків скарлатини спостерігається первинна локалізація збудника в ротоглотці, у 2% випадків – нашкірі, в 1% - у легенях.

У військовослужбовців, вік яких вагався від 18 до 20 років, вхідними воротами збудника були рани на руках. Ця форма хвороби відрізнялася від класичної відсутністю тонзиліту та згущенням висипу в області вхідних воріт.

З вищевикладеного можна зробити такі выводы:

скарлатина у дорослих найчастіше має середньотяжкий перебіг;
антибіотиком вибору при лікуванні скарлатини, як і раніше, є пеніцилін;
діагностика захворювання ґрунтується головним чином на клінічних проявах скарлатини та доповнюється деякими лабораторними даними (картиною периферичної крові – невелике зниження гемоглобіну, лейкоцитоз з нейтрофільним зрушенням, еозинофілія, прискорення ШОЕ);
при своєчасному лікуванні скарлатини ускладнення неважкі та бувають рідко.

Хворий Г. 20 років, військовослужбовець будівельного батальйону. Захворів гостро 17.01.92: озноб, біль голови, підвищення температури до 40°С, нудота. Госпіталізовано на другий день хвороби з підозрою на менінгіт. Під час вступу скаржився на сильний головний біль, запаморочення, слабкість, нудоту. Температура 39,1°С. На шкірі виявлено типовий для скарлатини сверблячий висип. В основі великого пальця правої кисті - інфікована рана, регіонарний лімфаденіт і лімфангііт (рис. 1).

В ділянці рани чітко виражене згущення висипки. Діагностовано екстратонзилярну (екстрабуккальну) форму скарлатини. На фоні лікування пеніциліном (3 млн/добу) через добу температура нормалізувалася, зникли симптоми інтоксикації.

На четвертий день госпіталізації на фоні висипу, що згасає, спостерігалися зниження гостроти зору, туман перед очима, двоїння, нудота. Наступного дня розвинулися птоз повік, мідріаз, порушенняконвергенції, осиплість, косоокість, парез піднебінної фіранки, задишка (24'), сухість у роті, легкий парез n. facialis праворуч.

З урахуванням наявності рани на кисті та участі у земляних роботах ми діагностували раневий ботулізм (факт вживання консервованих продуктів хворий заперечував).

Надалі лікування проводилося у спеціалізованому відділенні. Діагноз підтверджено. Результат сприятливий.

Хвора С. 37 років мала контакт з хворою дитиною, діагноз якої диференціювався між краснухою та скарлатиною. Захворіла 01.09.95 гостро, хвороба почалася з підйому температури до 39 ° С, болю в горлі, сильного головного болю, багаторазового блювання. До кінця першого дня хвороби з'явився висип. Лікарем поліклініки діагностовано краснуху. Приймала аналгін, панадол, супрастин. Стан не покращувався. На третій день хвороби госпіталізовано з діагнозом: краснуха, тяжка течія.

При вступі до клініки стан дуже важкий. Стогне. Обличчя бліде. На шкірі тулуба і кінцівок рясна дрібна висипка з вираженим геморагічним компонентом, що локалізується в типових для скарлатини місцях. Некротична ангіна, "малинова мова". Значно збільшені та болючі підщелепні лімфовузли. АТ - 50/30 мм рт. ст., пульс - 98 уд./хв слабкого наповнення. За добу виділила 300 мл сечі. Діагностовано токсичну скарлатину, ВТШ 2-3-го ступеня.

Надалі на тлі інтенсивної терапії в умовах реанімаційного відділення стан хворого продовжував погіршуватися. На шкірі на тлі еритематозно-геморагічного висипу з'явилися множинні міліарні елементи. Гемодинаміка, що підтримується введенням допаміну, залишалася нестійкою: АТ - 65-80/50-60, пульс слабкого наповнення - 110-150 уд/хв, ЧД - 24-34. Розвинувся набряк легень. При рентгенографії 04.09 (4-йдень хвороби) - "шокове легеня", розширення меж серця вліво.

На п'ятий день хвороби хвора непритомна, з'явилися судоми, блювання «кавової гущавини», мелена, легенева кровотеча.

Ан. крові 05.09 (5-й день хвороби): Hb - 67 г/л, ер. - 2,1, трьом. - 52,0, лейк. - 21,4, мієлоцити - 2%, метамієлоцити - 7%, п / я - 52%, с / я - 25%, е-о, лім. - 9, м. - 4, ШОЕ - 50 мм / год, заг. білок - 42,3, сечовина - 33,9, креатинін - 0,417, білірубін вільн. - 22,5, зв'язок. - 58,5.

Надалі наростали явища ДВЗ-синдрому, на сьомий день хвороби пацієнтка померла.

При патологоанатомічному дослідженні виявлено виразково-некротичний тонзиліт, виразково-некротичний фарингіт, флегмонозний парафарингіт, сепсис (бактеріологічне дослідження - виділений стрептокок), рясна дрібна геморагічна висипка на шкірі, схильна до злиття, більше внизу, головного мозку, некротична геморагічна пневмонія у нижніх частках обох легень. Смерть хворої настала від комплексу ускладнень внаслідок септичної скарлатини.

Цікавим є випадок комбінації екстратонзилярної скарлатини та раневого ботулізму.